Главная > Эндорфины > Проблемы химиопрофилактики туберкулеза (обзор литературы). Химиопрофилактика туберкулеза: кому, зачем и как ее проводят Первичная химиопрофилактика туберкулеза


Проблемы химиопрофилактики туберкулеза (обзор литературы). Химиопрофилактика туберкулеза: кому, зачем и как ее проводят Первичная химиопрофилактика туберкулеза




Туберкулёз был и остаётся основной причиной смерти людей, живущих с ВИЧ, во всём мире и в нашей стране. В России в прошлом году каждый пятый впервые вставший на учёт пациент с туберкулёзом был инфицирован ВИЧ - пациенты с ВИЧ в среднем в 50 раз чаще болеют туберкулёзом.

Почему так происходит? Дело в том, что при высоком уровне заболеваемости туберкулёзом в регионе - а Россия именно такой регион - большинство людей на определённом этапе своей жизни сталкиваются с больными туберкулёзом, и микобактерия туберкулёза попадает в их организм. Это не означает, что человек обязательно заболеет. Чаще всего клетки иммунной системы способны подавить размножение микобактерий в организме и окружить их достаточно плотной капсулой. При этом организм человека «знакомится» с микобактерией и приобретает иммунологическую память по отношению к этому возбудителю. Приобретённый иммунитет позволят организму эффективнее бороться с туберкулёзной инфекцией, если она активируется или произойдёт новое заражение.

Поэтому для большинства людей такие контакты проходит незаметно. Развития активного туберкулёза не происходит, но полностью «избавиться» от микобактерий иммунная система часто не в состоянии, и микроорганизмы продолжают своё существование в организме здорового человека в «спящем режиме». Такое состояние обозначается врачами как «латентная туберкулёзная инфекция». Люди с латентной туберкулёзной инфекцией незаразны и не болеют туберкулёзом в прямом смысле этого слова, но у них риск развития активной формы туберкулёза довольно высок. По оценке экспертов ВОЗ примерно треть населения планеты инфицированы микобактерией туберкулёза, то есть имеют латентную туберкулёзную инфекцию.

Идеально точного теста для диагностики латентной формы туберкулёза не существует. Но с высокой вероятностью говорить о наличии этого состояния можно на основании результатов иммунологических тестов: пробы Манту и Диаскинтеста, а также пробирочных тестов на высвобождение гамма-интерферона (IGRA-тесты): T-spot.TB и квантиферонового теста. Важно заметить, что эти тесты могут давать ложноотрицательные результаты при снижении иммунитета, особенно у пациентов с ВИЧ, когда число CD4-клеток снижается до менее 100 в мкл.

Если же иммунная защита организма ослабевает под действием тех или иных факторов, в том числе и ВИЧ-инфекции, спящие микобактерии могут начать размножаться и вызвать активный туберкулёз, то есть уже настоящее заболевание. Дело в том, что вирус поражает самые главные клетки, участвующие в иммунной защите от туберкулёза, - СD4-лимфоциты. Снижение количества CD4-клеток в организме человека приводит как к повышенному риску нового заражения микобактериями туберкулёза, так и к риску развития спящей инфекции.

Есть способы существенно снизить риск заболевания туберкулёзом у людей, живущих с ВИЧ.

Во-первых, необходима антиретровирусная терапия - она приносит наибольший эффект, если проводится до начала резкого снижения иммунитета, но помогает и при сниженном иммунитете: чем дольше пациент её получает, тем ниже риск заболевания туберкулёзом.

Во-вторых, приём противотуберкулёзных препаратов для химиопрофилактики туберкулёза. Это создаёт дополнительную лекарственную нагрузку на организм, но польза от такой профилактики существенно превышает вред. Руководство ВОЗ по лечению латентной туберкулёзной инфекции выделяет две группы пациентов, подверженных наибольшему риску заболевания туберкулёзом: пациенты с ВИЧ и дети, контактировавшие с больными туберкулёзом.

Одно из последних крупных исследований, посвящённых химиопрофилактике туберкулёза среди людей, живущих с ВИЧ, выявило, что её проведение снижало риск смерти в этой группе пациентов на 37% (наблюдение продолжалось в течение 5 лет). Причём эффект сохранялся длительно после окончания курса профилактического лечения и не зависел от количества СD4-клеток, то есть даже среди пациентов с высоким иммунным статусом эффект был значимым.

Наиболее распространённая схема профилактики - приём изониазида в дозе 300 мг в сочетании с витамином В 6 . Чтобы добиться эффекта от химиопрофилактики по этой схеме, её необходимо принимать непрерывно минимум в течение 6 месяцев, а в США рекомендован 9-месячный режим химиопрофилактики туберкулёза изониазидом.

Для человека, принимающего антиретровирусную терапию, добавить к ней ещё один препарат на шесть месяцев, не так уж сложно и уж точно легче, чем принимать целый набор лекарств в случае развития активного туберкулёза. Эффект от химиопрофилактики будет огромный – значительно снизится риск заболеть у самого пациента, а значит, уменьшится и вероятность заразить близких в случае развития активного туберкулёза.

Сложно убедить человека, который чувствует себя хорошо, ежедневно принимать лекарства в течение полугода. Но наверняка пациенты, которые в своё время отказались от химиопрофилактики или досрочно её прервали, а затем заболели туберкулёзом, посоветовали бы человеку, стоящему перед подобным выбором, набраться терпения и обезопасить себя и близких.

Химиопрофилактика — это применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулеза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулезных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулезом в 5-7 раз.

В некоторых случаях химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным микобактериями туберкулеза, с отрицательной реакцией на туберкулин, — первичная химиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика — обычно кратковременное неотложное мероприятие у лиц, находящихся в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным микобактериями туберкулеза людям (с положительной реакцией на туберкулин), у которых отсутствуют клинические и рентгенологические признаки туберкулеза, а также пациентам с остаточными изменениями в органах после ранее перенесенного туберкулеза.

Химиопрофилактика туберкулеза необходима:

— впервые инфицированным микобактериями туберкулеза («вираж» туберкулиновой пробы) клинически здоровым детям, подросткам и лицам до 30 лет (режим определяют индивидуально с учетом факторов риска);

— детям, подросткам и взрослым, находящимся в бытовом контакте с больными активным туберкулезом (с бактериовыделителями):

— детям и подросткам, находившимся в контакте с больными активным туберкулезом в детских учреждениях (независимо от установления выделения больным МБТ);

— детям и подросткам, проживающим на территории учреждений противотуберкулезной службы;

— детям из семей животноводов, работающих в неблагополучных по заболеваемости туберкулезом регионах, детям из семей, содержащих в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;

— впервые выявленным лицам с признаками перенесенного туберкулеза и лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулеза:

— лицам с выраженными остаточными изменениями в органах после перенесенного туберкулеза (курсы химиопрофилактики проводят с учетом характера остаточных изменений);

— новорожденным, привитым в родильном доме вакциной БЦЖ, родившимся от больных туберкулезом матерей с несвоевременно выявленным заболеванием (химиопрофилактику проводят через 8 нед после вакцинации);

— лицам, имеющим следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность), способных вызвать обострение заболевания;

— лицам, прошедшим курс лечения по поводу туберкулеза, с выраженными остаточными изменениями в легких, находящимся в опасном эпидемиологическом окружении;

— лицам со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, лечение которых различными препаратами (например, глюкокортикоидами) может вызвать обострение туберкулеза (диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и др.).

При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулеза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. Обычно химиопрофилактику проводят наиболее активным препаратом этой группы — изониазидом. Детям, подросткам и лицам молодого возраста (до 30 лет) с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ профилактику рекомендуют проводить двумя препаратами — изониазидом и этамбутолом. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме — 0,3 г, для детей — 810 мг/кг. При непереносимости изониазида применяют фтивазид: взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям по 20-30 мг/кг в сутки в 2 приема. Как взрослым, так и детям необходимо назначать витамин В6 и витамин С.

Обычно химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес. С учетом факторов риска и показаний через 6 мес возможен повторный курс. Режим и метод проведения химиопрофилактики определяют индивидуально.

В конкретных эпидемиологических условиях химиопрофилактика туберкулеза может быть назначена и другим группам населения.

Химиопрофилактика заключается в приеме противотуберкулезного препарата лицами, которые подвергаются наибольшей опасности заражения туберкулезом.

Возможность предупреждения туберкулеза препаратами группы ГИНК доказана экспериментальными исследованиями. В 1953 г. А. Зорини (A. Zorini) сообщил об опытах на телятах. Телят, отрицательно реагирующих на туберкулин, т. е. иезараженных туберкулезом, помещали в условия тесного контакта с больными туберкулезом коровами. Части телят в период контакта ежедневно давали изониазид, а другая часть препарата не получала. Через 20 дней ет начала эксперимента у телят, не получавших изониазида, в органах найдены туберкулезные очаги, тогда как у получавших препарат туберкулезные изменения не обнаружены. Повторение подобных экспериментов в последующие годы подтвердило, что дача изониазида здоровым телятам, живущим вместе с больными туберкулезом коровами, может защитить их от заболевания.

Химиопрофилактика введена в практику противотуберкулезных учреждений с 1955 г. С этой целью рекомендуется применять изониазид - препарат, обладающий высокой бак-териостатической активностью и большой проницаемостью в ткани и органы человека.

Различают химиопрофилактику первичную и вторичную.

Первичная химиопрофилактика проводится для предупреждения туберкулеза у неинфицированных лиц, т. е. не реагирующих на туберкулин, но находящихся в контакте с больными заразной формой туберкулеза.

Вторичная химиопрофилактика ставит целью предупредить развитие заболевания у лиц, уже инфицированных туберкулезом, т. е. положительно реагирующих на туберкулин, но не имеющих признаков активности туберкулезного заболевания.

Дети и подростки с отрицательными и положительными туберкулиновыми пробами, находящиеся в контакте с туберкулезными бацилловыделителями, получают химиопрофилактику 2 раза в год по 2 мес (март - апрель, октябрь - ноябрь). Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции назначают профилактическое лечение через 2 мес после вакцинации в течение 3 мес; в дальнейшем химиопрофилактика проводится в весенне-осенние периоды. Этим контингентам химиопрофилактику следует проводить ежегодно до прекращения контакта.

Детям и подросткам с впервые положительной туберкулиновой пробой назначается однократная химиопрофилактика в течение 3 мес с момента установления положительной туберкулиновой реакции.

Химиопрофилактика или противорецидивное лечение применяются лицам, перенесшим туберкулезный процесс и имеющим остаточные изменения в легких в виде очагов и рубцов. Для предупреждения рецидивов им проводятся профилактические курсы лечения в течение 2 мес 2 раза в год.

В целях химиопрофилактики рекомендуется назначать взрослым 0,6 г в сутки изониазида, детям фтивазид в дозе 20-30 мг или изониазид по 5-10 мг на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что дети могут находиться в контакте с хронически больными туберкулезом, выделяющими устойчивые к препаратам I ряда микобактерии туберкулеза. В этих случаях используется резервный препарат этионамид в дозе 15 мг на 1 кг массы тела.

Широкое проведение химиопрофилактики в Советском Союзе отодвинуло сроки первичного инфицирования туберкулезом к более старшим возрастным группам населения, значительно снизило заболеваемость, обусловило общее благоприятное течение туберкулезного процесса у лиц, имеющих контакт с больными туберкулезом, снизило частоту рецидивов туберкулеза.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Химиопрофилактика туберкулеза

В.Ю. Мишин

Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза: первичная химиопрофилактика - предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин; вторичная химиопрофилактика - предупреждение развития туберкулеза у инфицированных людей.

Первичной химиопрофилактике подлежат неинфицированные дети с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции.

Вторичной химиопрофилактике подлежат :

  • взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулеза, контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулезом, из неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств;
  • лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину;
  • лица, у которых установлен вираж туберкулиновой чувствительности (в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции);
  • лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности (по реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л более 6 мм за год);
  • больные силикозом и другими пылевыми заболеваниями легких;
  • лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (ВИЧ-инфицированные, проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью), а также лица после гастрэктомии.

Химиопрофилактику проводят в течение 3-6 мес одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, феназид, фтивазид или метазид) или в течение 3-6 мес двумя препаратами (чаще изониазид и пиразинамид или изониазид и этамбутол).

Длительность курса и количество препаратов определяются наличием дополнительных факторов риска:

  • длительной стероидной и цитостатической терапией;
  • контактом с больными, выделяющими МБТ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам;
  • социально-дезадаптированные и социопатические (многодетные, малообеспеченные) семьи, мигранты, беженцы;
  • ВИЧ-инфекцией у данного лица или его родственников.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска
проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.

До проведения и ежемесячно при профилактическом лечении назначают общие клинические анализы крови и мочи. При назначении с профилактической целью таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, необходимо исследовать функцию печени, перед назначением этамбутола - назначить консультацию окулиста.

Выбор противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики лиц, контактирующих с больными лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, должен основываться на результатах исследования чувствительности МБТ у предполагаемого источника инфекции.

Противопоказанием для назначения изониазида у взрослых являются: эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания ЦНС, заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность.

Химиопрофилактику у взрослых , имеющих контакт с больными туберкулезом, проводят при выявлении бактериовыделителя и проводят в первый год после выявления источника инфекции курсом в течение 2- 6 мес.

При установлении на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося в противотуберкулезном диспансере, а также при выезде бактериовыделителя из квартиры , химиопрофилактику у контактировавших с ним лиц проводят двумя курсами.

Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс - весной или осенью.

Животноводам , работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах, лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей химиопрофилактику проводят двумя курсами: первый курс - непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс - весной или осенью.

Лицам, имевшим контакт с бактериовыделителем по месту учебы или работы , химиопрофилактику проводят одним курсом.

Химиопрофилактику также следует проводить лицам с остаточными послетуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоза, бронхиальной астмы, хронического инфекционного полиартрита, коллагеноза, саркоидоза и др.

У психоневрологических больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактику проводят в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача-психиатра.

Форум родителей:



ТУБЕРКУЛЕЗ

Возбудитель болезни - микобактерии туберкулеза.

Основные клинические формы туберкулеза у детей относятся к периоду первичной туберкулезной инфекции. Для этого периода характерны тенденция к генерализации инфекции, распространяющейся преимущественно лимфогематогенным путем с образованием очагов внелегочной локализации, поражение лимфатического аппарата, высокая чувствительность органов и тканей организма к микобактериям туберкулеза и продуктам их распада и связанной с этим наклонностью к гиперергическому характеру воспалительных реакций.

У детей грудного и раннего возраста перечисленные особенности первичной туберкулезной инфекции проявляются особенно ярко, что определяет тяжелое течение заболевания.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции. Первые 6-12 мес от момента заражения туберкулезом, в течение которых риск развития заболевания наиболее высок. Внутри этого периода выделяют предаллерги-ческую стадию - время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6-8 нед и протекает обычно бессимптомно) и «вираж» туберкулиновых реакций - переход отрицательной реакции в положительную. В случае прогрессирования заболевания развитие клинических форм туберкулеза и генерализация туберкулезной инфекции происходят во временном периоде, близком к «виражу» (3-12 мес). При отсутствии такового ранний период туберкулезной инфекции у подавляющего большинства детей протекает без симптомов интоксикации.

Диагноз. Основным методом диагностики является постановка туберкулиновой пробы. В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В решении вопроса о характере туберкулиновой аллергии следует учитывать срок ее появления и интенсивность: поствакцинальная аллергия обычно развивается в первый год после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Более поздний срок ее появления заставляет предположить инфекционную природу аллергии. Поствакцинальная аллергия обычно слабее инфекционной. В отличие от поствакцинальной инфекционная аллергия является более стойкой и может иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее полученных отрицательных, а также резкое усиление туберкулиновой аллергии свидетельствуют о более вероятном заражении вирулентной инфекцией. Появление положительной туберкулиновой реакции у ребенка, находящегося в условиях контактирования с больным туберкулезом, заставляет заподозрить наличие заболевания.

Туберкулезная интоксикация. Этим термином обозначается туберкулезная инфекция при невозможности точного определения локализации процесса. В настоящее время диагностируется редко. Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию. Первая развивается в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции и характеризуется общими симптомами и повышенной нервной возбудимостью. В основе болезни лежит труднораспознаваемый локальный туберкулезный процесс, чаще всего бронхоаденит. Окончательный диагноз может быть поставлен только после исключения нетуберкулезных заболеваний, протекающих со сходным симптомокомплексом. Хроническая туберкулезная интоксикация наблюдается в позднем периоде туберкулезной инфекции, часто в периоде обратного развития локального туберкулеза.

Клиническая картина. Наблюдаются утомляемость, снижение работоспособности, изредка головные боли, незначительная прибавка массы тела, увеличение числа и размера периферических лимфатических узлов, возможен субфебрилитет. В легких можно обнаружить следы перенесенного туберкулеза, что подтверждает туберкулезную этиологию заболевания.

Диагноз. Важен тщательно собранный анамнез в отношении контакта с туберкулезными больными, ранее перенесенных ребенком заболеваний, подозрительных на туберкулез, динамики туберкулиновых проб.

Необходимо дифференцировать от хронического тонзиллита и других хронических инфекций.

Лечение. Санаторный режим. Антибактериальная терапия, общеукрепляющие мероприятия, лечебная физкультура.

Первичный комплекс. Представляет собой очаг специфического воспаления, возникший на месте внедрения микобактерий туберкулеза (чаще всего в легком) с развитием лимфангиита и поражением регионарных лимфатических узлов.

Клиническая картина. При небольших размерах первичного легочного очага клиническая картина первичного комплекса соответствует таковой при туберкулезном бронхоадените.

Диагноз. Основывается на данных анамнеза (сведения о контакте с туберкулезным больным), клинических проявлениях, результатах туберкулиновых проб и типичных рентгенологических изменениях (первичный очаг в легких в виде округлой или овальной тени и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого и средостении).

Лечение. Такое же, как при бронхоадените (см.).

Бронхолегочные поражения. Наиболее частая форма первичного легочного туберкулеза. Прежние названия - «первичный комплекс в фазе инфильтрации» и «первичный комплекс, осложненный ателектазом». Представляют собой осложнение первичного комплекса или бронхоаденита, связанное с прорывом содержимого пораженного лимфатического узла в бронх с образованием лимфобронхиального свища. Морфологически бронхолегочное поражение - это сочетание специфических и неспецифических воспалительных изменений на фоне ателектаза. Различают «ранние», т. е. явившиеся первыми проявлениями туберкулезного заболевания, и «поздние», т. е. развившиеся уже на фоне имевшегося заболевания, бронхолегочные поражения.

Клиническая картина. Начало заболевания, как правило, острое, температура тела поднимается до 38-39 «С. В остром периоде могут наблюдаться нерезкая одышка, сухой кашель. При физикальном исследовании нередко удается отметить притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Иногда выслушиваются преимущественно сухие хрипы. Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. В крови отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы и повышенная СОЭ. Острое начало заболевания иногда сопровождается появлением узловатой эритемы или фликтенулезного кератоконъюнктивита. Рентгенологически определяется интенсивное затемнение легочной ткани, соответствующее сегменту или доле легкого, сливающееся с расширенным и уплотненным корнем. Более часто поражаются сегменты верхних долей правого и левого легких, средней и нижней долей правого легкого.

Течение и исход. При своевременно начатом лечении состояние больного быстро улучшается, температура тела нормализуется через 2-4 нед. Параллельно нормализуется состав крови. Легочные поражения подвергаются обратному развитию значительно медленнее (5-6 мес), причем возможно как полное рассасывание, так и фиброзная организация со сморщиванием пораженного участка легкого (метатуберку-лезный пневмосклероз). В последнем случае в нем образуются бронхоэктазы. Течение бронхолегочного поражения может осложниться присоединением экссуда-тивного плеврита, а также развитием гематогенной диссеминации. Часто наблюдаются разнообразные поражения бронхов.

Диагноз. Основывается на совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических данных и результатах туберкулиновых реакций. Помогает обнаружение микобактерий туберкулеза в промывных водах желудка.

Лечение. Проводится в условиях стационара. На фоне санаторного режима назначают лечение противотуберкулезными препаратами. Все три основных препарата одновременно в соответствующих возрастных дозах (см. Лечение туберкулеза) назначают при тяжелом, осложненном течении заболевания и детям грудного возраста. Введение стрептомицина продолжают в течение 1,5-3 мес, после чего лечение продолжают изониазидом и ПАСК. Общий курс антибактериального лечения длится около 12 мес. В наиболее тяжелых случаях при наличии устойчивости микобактерий туберкулеза один из основных препаратов заменяют препаратом II ряда, чаще этамбутолом. При свежих процессах показана кортикостероидная терапия, значительно повышающая процент полного рассасывания легочных поражений. Препаратом выбора является преднизолон. Начальная суточная доза составляет 1 мг/кг, которую снижают постепенно. Длительность лечения составляет 4-6 нед.

Весной и осенью проводятся курсы лечения одним изониазидом или изониазидом в сочетании с ПАСК.

Туберкулез бронхиальных лимфатических узлов. Наиболее частая форма первичного туберкулеза. У детей грудного и раннего возраста чаще, чем в других возрастных периодах, наблюдается казеозный некроз сразу нескольких групп лимфатических узлов.

Клиническая картина. Начало заболевания, как правило, острое, с резким подъемом температуры тела, которая может оставаться высокой на протяжении нескольких недель. При небольшом объеме поражения симптомы заболевания могут быть слабо выражены. Симптомы сдавления органов средостения (битональный кашель, экспираторный стридор) наблюдаются редко и сопутствуют вовлечению в процесс трахеи и крупных бронхов. Описываемые ранее физикаль-ные симптомы (Кораньи, д’Эспина и др.) в основном утратили свое диагностическое значение. При аускуль-тации у детей раннего возраста иногда обнаруживаются признаки бронхита. В крови отмечаются нейтрофиль-ный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Условно различают опухолевидную и воспалительную формы бронхоаденита. При первой имеет место массивный казеозный некроз лимфатических узлов, рентгенологическим признаком которого являются большие, четко очерченные тени. При воспалительной форме имеется перифокальный воспалительный процесс в тканях, окружающих пораженные лимфатические узлы, специфические изменения в которых невелики. Рентгенологически эта форма характеризуется увеличением и уплотнением корня легкого и нечеткостью его границ.

Течение процесса отличается длительностью и склонностью к прогрессированию. Повторные вспышки обусловлены вовлечением в процесс новых групп лимфатических узлов. У детей раннего возраста заболевание может приобретать генерализованный характер вследствие гематогенного распространения инфекции. При казеозных бронхоаденитах нередким осложнением является переход воспалительного процесса с лимфатического узла на стенку бронха с образованием лим-фобронхиального свища и формированием бронхоле-гочных поражений.

Период заживления при бронхоадените затягивается на многие месяцы и даже годы. В последнем случае речь идет об одной из форм хронического первичного туберкулеза, проявлениями которого являются массивные, частично кальцинированные бронхиальные лимфатические узлы с казеозным некрозом.

Диагноз. Ставится на основании совокупности анамнестических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных, а также результатов туберкулиновых проб. Рентгенодиагностика является основным методом.

Лечение. В зависимости от тяжести заболевания назначают три или два основных антибактериальных препарата. Стрептомицин отменяют после выраженного улучшения состояния больного (через 1,5- 2,5 мес) и лечение продолжают изониазидом и ПАСК. Длительность антибактериальной терапии должна быть не меньше 12 мес. После лечения в больнице необходимо обеспечить пребывание больного в санатории; кроме того, обязательно проведение противорецидив-ных курсов антибактериальной терапии.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез. В периоде первичной туберкулезной инфекции он является результатом прорыва туберкулезного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации организма. Непосредственным источником инфекции при этом чаще всего являются казеозные лимфатические узлы.

Клиническая картина. Заболевание протекает в виде милиарного туберкулеза. Рентгенологически различают мелкоочаговую (милиарную) и крупноочаговую диссеминацию. Чаще заболевают дети раннего возраста. По преобладанию клинических симптомов различают тифоидную, легочную и менин-геальную формы. При первой в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации. Состояние больного тяжелое, заболевание протекает с высокой температурой тела. Отмечается увеличение печени и селезенки. В крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинопенией и высокая СОЭ. На рентгенограмме обнаруживается равномерная мелкоочаговая диссеминация в легких.

При легочной форме на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз. При физикальном исследовании иногда можно обнаружить коробочный оттенок перкуторного звука, влажные и сухие хрипы. Температура тела обычно высокая. Печень и селезенка часто увеличены. При исследовании глазного дна нередко обнаруживаются очаги на сосудистой оболочке глаза. Изменения крови аналогичны описанным при тифоидной форме. Рентгенологически обнаруживают картину двусторонней мелкоочаговой диссеминации. Для детей грудного и раннего возраста довольно характерна крупоочаговая диссеминация на фоне первичного комплекса, брон-холегочного поражения или бронхоаденита.

Менингеальная форма характеризуется быстрым присоединением симптомов туберкулезного менингита.

Прогноз. При оптимальной антибактериальной терапии в большинстве случаев благоприятный.

Диагноз. В начале заболевания часто бывает затруднителен. Туберкулиновые пробы в тяжелых случаях милиарного туберкулеза могут быть слабо выраженными. Диссеминация в легких выявляется лишь с помощью рентгенографии. Помогают в диагностике исследование глазного дна, обнаружение туберкулезных бугорков на коже, подробный анамнез.

Лечение. Показано применение всех трех противотуберкулезных препаратов I ряда в максимальных возрастных дозах. В наиболее тяжелых случаях возможна замена ПАСК этамбутолом. Длительность антибактериального лечения должна быть не меньше года с последующими противорецидивными курсами продолжительностью 3 мес в весенние и осенние месяцы в течение 2-3 лет. Кортикостероидная терапия, назначаемая в остром периоде заболевания, способствует ускорению и более полному рассасыванию очагов диссеминации.

Плеврит. Поражение плевры в виде экссудативного или сухого плеврита часто сопутствует первичному легочному туберкулезу и бронхоадениту. Самостоятельной нозологической единицей считается экссудативный плеврит с поражением реберной плевры. Заболевание чаще встречается у детей дошкольного и школьного возраста. Оно начинается обычно остро, с повышения температуры тела до 38-40 °С, болей в грудной клетке на стороне поражения, иногда отмечается умеренная одышка. Физикальные и рентгенологические симптомы идентичны таковым при неспецифических серозно-фибринозных плевритах (см. Болезни органов дыхания). По мере рассасывания экссудата при рентгенологическом исследовании иногда удается выявить легочное поражение или бронхоаденит. При исследовании экссудата обнаруживают прозрачную, слегка желтоватую или зеленоватую жидкость, реже слегка мутноватую (серозно-фибринозный выпот). Экссудат очень редко содержит микобактерии туберкулеза. Содержание белка 4-6 %. Реакция Ривальта положительная. Из форменных элементов крови преобладают лимфоциты.

Течение плеврита благоприятное, экссудат обычно рассасывается через 2-8 нед. Переход серозного экссудата в гнойный наблюдается исключительно редко.

Диагноз. Нетруден. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится на основании исследования экссудата. При туберкулезном плеврите туберкулиновые пробы в остром периоде могут быть отрицательными, а впоследствии положительными.

Полисерозит. Заболевание, сопровождающееся одновременным или последовательным поражением нескольких серозных оболочек: плевры, перикардита, брюшины. Наиболее тяжело протекает при наличии перикардита: появляются боли в области сердца, одышка, расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, увеличение печени. При фиброзно-спаечном процессе после перенесенного спаечного перикардита в связи с нарушениями сердечной деятельности может развиться цирроз печени (синдром Юти-неля).

Для перитонита характерны боли в животе, расстройство функции кишечника (понос, запор). Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. В брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Брюшная стенка плохо захватывается в складку. При чисто экс-судативных формах перитонита прогноз благоприятный: экссудат рассасывается в среднем через 2-4 мес.

При преобладании фиброзно-спаечных процессов заболевание протекает тяжелее. В процесс может быть вовлечена кишечная стенка, что иногда ведет к тяжелым осложнениям (перфорация, непроходимость кишечника).

Лечение. В начальном периоде рекомендуется назначать все три основных противотуберкулезных препарата. Лечение стрептомицином проводят 3-6 нед, после чего назначают изониазид или фтивазид и ПАСК. Общий срок антибактериальной терапии должен составлять около 12 мес. Рассасывание экссудата происходит быстрее при одновременном применении кортикостероидных препаратов. Плевральная пункция необходима для диагностических целей или при чрезмерном накоплении экссудата, вызывающем резкое смещение средостения и одышку. Принципы и методы лечения туберкулезного перитонита, перикардита основываются на общих принципах лечения этих заболеваний неспецифического характера. Кортикостероидная терапия при полисерозите имеет большое значение (предотвращение развития спаечного процесса). При значительном скоплении экссудата при перикардите, нарушающем деятельность сердца, показана пункция перикарда. При слипчивом перикардите применяется хирургическое лечение.

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. Лимфаденит наружный. Туберкулез периферических лимфатических узлов как самостоятельная форма заболевания характеризуется обширным опухолевым поражением какой-либо группы узлов, чаще всего шейных или подмышечных.

Клиническая картина. Пальпаторно отмечается значительное увеличение пораженных лимфатических узлов, они подвижны, частично спаяны между собой, безболезненны. В связи с казеозным некрозом характерно образование свищей с изъязвлением окружающих кожных покровов. Течение волнообразное, от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагноз. В остром периоде представляет определенные трудности. Для неспецифического Лимфаденита характерны более бурное начало, местная болезненность, нередко гнойное расплавление узла.

Лечение. Общая и местная антибактериальная терапия. В тяжелых случаях показано оперативное удаление пораженных узлов.

Мезаденит. Туберкулезное поражение мезентериаль-ных лимфатических узлов. Нередко возникает при эн-теральном заражении.

Клиническая картина. При «изолированном» мезадените основными жалобами являются боли в животе неопределенной локализации. При пальпации живота определяется болезненность, особенно в левом верхнем и правом нижнем квадрантах. Иногда удается прощупать пораженные лимфатические узлы в виде бугристой опухоли. Как правило, отмечаются нарушения пищеварения. Нередко туберкулезный мезаденит сопутствует перитониту (см. Полисерозит). При мезадените в патологический процесс может вовлекаться кишечник. Клинически туберкулез кишечника часто не проявляется.

Течение туберкулезного мезаденита длительное. Заболевание с трудом поддается лечению.

Диагноз. Труден. Необходимо тщательное исключение многих причин, способных вызвать боли в животе. Диагностика облегчается при наличии паль-паторно определяемых мезентериальных лимфатических узлов.

Лечение. Диетотерапия, антибактериальная терапия.

Менингит туберкулезный. Тяжелое осложнение, которое может возникнуть в любой фазе первичного туберкулеза вследствие гематогенной генерализации инфекции. Чаще наблюдается у детей раннего возраста. У старших детей менингит может возникать на фоне «заживших» очагов.

Заболевание чаще начинается постепенно. Появляется утомляемость, пропадает интерес к играм. Позже присоединяются повышение температуры тела, головная боль, рвота. Появляются нарастающие менингеальные симптомы. Характерны вегетососудистые нарушения и урежение пульса. Сухожильные рефлексы усилены вплоть до клонуса стоп. Брюшные рефлексы не вызываются. Появляются патологические рефлексы (симптом Бабинского, Оппенгейма и др.). Характерно поражение черепных нервов (чаще глазодвигательного и лицевого). Выражена гиперестезия. При отсутствии лечения ребенок теряет сознание, появляются параличи, судороги и наступает смерть (через 4-6 нед).

Течение и прогноз. При раннем начале антибактериальной терапии состояние больного постепенно улучшается, исчезают мозговые симптомы и неврологические изменения, после чего нормализуется состав цереброспинальной жидкости. При позднем начале лечения течение менингита приобретает хронический волнообразный характер с полиморфной симптоматикой. Возможно присоединение осложнений: водянки головного мозга, параличей и парезов конечностей, атрофии зрительных нервов. Полное выздоровление в таких случаях невозможно.

Диагноз. Малейшее подозрение на поражение нервной системы у ребенка с любой формой туберкулеза должно служить основанием для исследования цереброспинальной жидкости. При поясничной пункции она вытекает под повышенным давлением, прозрачна, содержит повышенное количество белка и клеточных элементов (100-500 в 1 мм 3) с преобладанием лимфоцитов. Количество сахара снижено до 0,15-0,5 г/л, хлоридов до 5-6 г/л. Через 24 ч образуется паутинообразная фибринная пленка, в которой в 40-60 % случаев обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Трудности представляет отличие туберкулезного менингита от серозного вирусной этиологии (см.).

Лечение. Изониазид или фтивазид в комбинации со стрептомицином и ПАСК или этамбутолом. Изониазид назначают в дозе 30-40 мг/кг, а фтивазид по 70-80 мг/кг в сутки. Указанная доза изониазида после улучшения состояния ребенка и нормализации состава цереброспинальной жидкости может быть снижена на 10-15 мг/кг в сутки. В очень тяжелых случаях больному дополнительно назначают 5-10 субарахно-идальных инъекций стрептомицина (хлоркальциевый комплекс) или 5 % раствора салюзида в дозе 1,5- 2 мг/кг. Непрерывное антибактериальное лечение должно продолжаться не менее 12 мес. Обязательны про-тиворецидивные курсы продолжительностью 2-3 мес весной и осенью в течение 2-3 лет. В острой фазе болезни показана кортикостероидная терапия. При гидроцефалии проводится дегидратационная терапия.

Туберкулез кожи. В настоящее время встречается редко.

Папулонекроттеский туберкулез кожи. Характерны узелки размером меньше горошины бледно-розового, а затем коричневого цвета с вдавлением в центре, которые после некротизации заживают с образованием беловатого рубчика. Излюбленная локализация - ягодицы, наружные поверхности конечностей, туловище, лицо. Обратное развитие в течение 6-8 нед.

Колликвативный туберкулез кожи. Холодный абсцесс, возникающий в толще кожи или подкожной клетчатки. Часто располагается около лимфатических узлов. Развивается из небольшого инфильтрата, который, увеличиваясь в размерах, превращается в округлое образование с синеватым оттенком, покрытое тонким слоем кожи. В дальнейшем содержимое в виде творожисто-гнойных масс прорывается наружу. Заживление происходит медленно с образованием рубцов.

Лихеноидный туберкулез кожи. Множественные, величиной с булавочную головку бледно-желтые или бледно-красные узелки с небольшим шелушением. Излюбленная локализация - кожа спины, груди, живота. Исчезают бесследно.

Лечение. Антибактериальная терапия. При кол-исвативном туберкулезе показана пункция абсцесса с гсасывание содержимого и местным введением 5 % 1створа салюзида.

Туберкулез глаз. У детей раннего возраста наиболее 1стым туберкулезным поражением глаз является флик-;нулезный кератоконъюнктивит. Фликтены расползаются чаще по краю роговицы, сопровождаются пе-икорнеальной инъекцией и конъюнктивитом. Повер-ностное изъязвление слившихся фликтен обычно за-згеает бесследно. В тяжелых случаях может бразоваться помутнение роговицы. Туберкулезный хоиоидит встречается при милиарном туберкулезе.

Диагноз. При наличии сопутствующих тубер-:улезных изменений несложен.

Лечение. Антибактериальная терапия. Местное сечение по рекомендации окулиста.

Туберкулез костей и суставов. Наиболее часто встре-гается туберкулез позвоночника (спондилит), тазобед-зенного сустава (коксит), коленного сустава (гонит). Клиническая картина. Первым симптомом является ограничение функции пораженного су-лвва: слабость, утомляемость при ходьбе, ограничение движений, легкая хромота. В дальнейшем появляются боли в пораженном суставе, припухлость, сглаживание контуров сустава.

Диагноз. Основывается на совокупности клинических, рентгенологических данных и результатах туберкулиновых проб.

Лечение. Санаторно-ортопедическое, антибактериальное и хирургическое.

Туберкулез почек. Одна из возможных локализаций при генерализованном туберкулезе у детей раннего возраста. При исследовании мочи обнаруживаются лей-коцитурия, микрогематурия, небольшая альбуминурия. Диагноз. Подтверждается нахождением в моче микобактерий туберкулеза.

Лечение. Антибактериальная терапия. Туберкулез уха. Обычно сопровождает другие формы туберкулеза. Протекает подостро и хронически. Отмечаются длительное гноетечение из уха, нарушение целостности барабанной перепонки. Нередко осложняется мастоидитом.

Лечение. Антибактериальная терапия; хирургическое лечение при осложненном течении.

Дети, больные туберкулезом, должны лечиться в условиях стационара или санатория до полного выздоровления. Особое внимание должно быть уделено гигиеническим условиям и диетическому режиму, на фоне которых проводится противотуберкулезная терапия.

Противотуберкулезные препараты (основные, применяемые в детской практике):

1. Изониазид (тубазид) - гидразид изоникотиновой кислоты. Обладает высокой бактериостатической активностью по отношению к микобактериям туберкулеза, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая устойчивую концентрацию в крови, и легко проникает сквозь тканевые барьеры. Является основным препаратом, применяющимся для лечения всех форм туберкулеза. Суточная доза 0,1-0,2 г/кг, назначают внутрь 1-2 раза в день.

Возможные побочные явления: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, кожные аллергические реакции и др. Устраняются пиридоксином.

2. Фтивазид. Медленнее, чем изониазид, всасывается из желудочно-кишечного тракта, при этом создается меньшая концентрация в крови. Суточная доза 0,03-0,04 г/кг. Назначают внутрь 2-3 раза в день.

Побочное действие проявляется не часто (головная боль, тошнота, рвота, аллергические реакции и др.).

3. Салюзид растворимый. Применяется главным образом для местного введения в виде 5 % раствора.

4. Стрептомицина сульфат. Применяется для лечения острой туберкулезной инфекции, а также тяжелых генерализованных процессов. Вводят внутримышечно в суточной дозе 0,015-0,02 г/кг 1 раз в день.

5. Стрептомицин-хлоркальциевый комплекс. Применяется субарахноидально при тяжелых формах туберкулезного менингита в дозе 0,02-0,05 г/кг 1 раз в день.

6. Натрия парааминосалицилат (ПАСК-натрий). Туберкулостатическая активность ниже, чем у стрептомицина и производных изоникотиновой кислоты. Назначается в комбинации с ними для усиления бак-териостатического влияния и предупреждения развития лекарственной устойчивости внутрь по 0,15-0,2 г/кг 3-4 раза в день (не более 8-10 г в сутки).

Перечисленные средства называются препаратами 1 ряда и являются основными для лечения всех форм туберкулеза. Ниже перечисляются некоторые препараты II ряда, которые назначают при наличии лекарственной устойчивости или при недостаточной эффективности основных препаратов.

1. Этионамид. Менее активен, чем тубазид и стрептомицин. Назначается внутрь по 0,01-0,02 г/кг, но не более 0,75 г в сутки.

2. Протионамид. Химически близок к этионамиду. Назначается в тех же дозах. Реже вызывает побочные явления.

3. Этамбутол. Оказывает выраженное туберкулоста-тическое действие. Может влиять на остроту зрения. Назначается внутрь по 0,02-0,25 г/кг 1 раз в день (не более 1 г в сутки).

4. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. По туберкулостатической активности превосходит стрептомицин. Может оказывать гепатотоксическое действие. Назначается внутрь по 0,01-0,02 г/кг 2 раза в день (не более 0,45 г в сутки).

Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает как защиту ребенка от заражения (экспозиционная профилактика), так и повышение сопротивляемости организма туберкулезной инфекции (диспо-зиционная профилактика). Мероприятия по защите ребенка от заражения осуществляются прежде всего в очагах инфекции (изоляция, дезинфекция, санитарно-просветительная работа и т. д.). В детских учреждениях весь персонал систематически проверяется на туберкулез. Диспозиционная профилактика предусматривает широкие оздоровительные мероприятия для детей всех возрастов.

Особое значение в профилактике туберкулеза у детей имеет специфическая вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ. Цель этого мероприятия заключается в создании противотуберкулезного иммунитета (см. Профилактические прививки). Другим методом предупреждения туберкулеза является химиопрофилактика, которая подразделяется на первичную (введение противотуберкулезных препаратов здоровым детям) и вторичную (введение тех же препаратов здоровым, но инфицированным лицам). Наибольшее значение первичная химиопрофилактика (назначают изониазид двухмесячными курсами 2 раза в год в течение 1-3 лет) имеет для предотвращения заболевания туберкулезом детей, находящихся в условиях контакта с больными. Вторичная химиопрофилактика применяется у детей из групп повышенного риска в отношении заболевания туберкулезом: дети из туберкулезного окружения, с «виражом» туберкулиновых реакций, после перенесенных инфекционных заболеваний, с гиперергическими реакциями на туберкулин и т. д. Химиопрофилактику туберкулеза у детей с положительной туберкулиновой пробой желательно проводить в туберкулезных санаторных учреждениях.

30. Химиопрофилактика назначается лицам групп риска, включая ВИЧ-инфицированных детей, подростков, взрослых, у которых после комплексного обследования локальный туберкулезный процесс не выявлен и осуществляется под непосредственным контролем (прием каждой дозы) медицинского персонала в условиях детских учреждений санаторного типа или организованных коллективов.

31. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид (Н). Суточная доза Н назначается в один прием, ежедневно, из расчета 5 мг/кг массы.

32. При вираже туберкулиновых реакций (нормергия, гиперергия) длительность курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Лицам, ранее инфицированным микобактериями туберкулеза, при выявлении гиперергической реакции химиопрофилактика проводится изониазидом и этамбутолом в течение 2 месяцев. Этамбутол назначается из расчета 15 мг/кг массы тела. Перед назначением этамбутола необходима консультация окулиста. С целью лучшей переносимости препаратов одновременно назначают поливитамины, в составе которых имеются витамины А и В.

33. При появлении побочных реакций на прием Н (эозинофилия, аллергический дерматит, диспепсические расстройства, парестезии и т.д.) необходимо дополнительное обследование (анализ крови, мочи). При появлении побочных реакций Н отменяется на 5-7 дней. При аллергических реакциях назначается десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появлении непереносимости при повторном назначении Н химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

34. Химиопрофилактика контактным лицам из очагов туберкулезной инфекции (в том числе и из очагов смерти неизвестных ПТД) показана при наличии виража и гиперергических реакций на момент взятия на учет и проводится однократно.

35. Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением проводится химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев (3Н) после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

36. Химиопрофилактика (3Н) показана также детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим базовую гормональную (цитостатическую) терапию.

37. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.

38. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами противотуберкулезных диспансеров. Осуществляют химиопрофилактику медицинские работники медицинских пунктов, врачебных амбулаторий, отделения врачей общей практики, в школах, в детских садах, средних учебных заведениях.

39. Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026/у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируется в «листе контроля выполненного лечения».

40. Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым проводится однократно:

1) всем, при установлении положительного ВИЧ-статуса, не проживающим в контакте с больным туберкулезом;

2) проживающим в контакте с больным легочным или внелегочным туберкулезом независимо от бактериовыделения.

41. Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям, подросткам и взрослым назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулезных диспансеров, только после исключения активного туберкулеза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования и проводится изониазидом (Н) из расчета 5 мг/кг веса (не более 0,3г) в сочетании с пиридоксином - 25 мг в сутки, в ежедневном режиме в течение 6 месяцев.

42. У ВИЧ-инфицированных лиц, не состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, химиопрофилактика контролируется персоналом центров СПИД, КИЗов и лечебных учреждений, наблюдающих ВИЧ-инфицированных лиц. В редких случаях химиопрофилактика проводится под контролем родителей, родственников, которым выдаются лекарства под расписку, сроком не более 10 дней.

43. Химиопрофилактика среди виражных детей проводится 1 раз.

Применение БЦЖ вакцины

44. Вакцина БЦЖ (Bacielle Calmette-Guerin) представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине должен прилагаться стандартный растворитель. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей.

45. Вакцинацияноворожденных в роддоме должна проводиться в первые 4 дня рождения, после разъяснения о последствиях не вакцинирования и возможных реакциях и осложнениях в прививочном кабинете, в присутствии и с письменного согласия мамы ребенка. К вакцинации должны допускаться новорожденные после осмотра педиатром, с оформлением допуска к прививке в истории новорожденного. Вакцинацию новорожденных должна проводить медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению прививок. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то это должен делать медицинский персонал с письменного согласия матери. Перед выпиской из роддома матери должны выдать Прививочный паспорт с внесенными в него записями о прививках, полученных в роддоме.

46. Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ должна быть следующая:

1) вакцина БЦЖ должна выпускаться в ампулах, флаконах, содержащих 1 миллиграмм (далее – мг) сухого вещества БЦЖ, что должно соответствовать 20 (40) дозам, каждая по 0,05 мг (0,25 мг) препарата;

2) ампулы с вакциной перед вскрытием должны тщательно просматривать;

3) препарат не подлежит применению в случаях:

отсутствия этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении;

истечения срока годности;

наличия трещин и насечек на ампуле;

изменения физических свойств препарата (изменение цвета, формы и другие);

наличия посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате в сроки, указанные в инструкции к вакцине.

4) вакцина БЦЖ должна вводиться строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией;

5) противопоказания к вакцинации БЦЖ должны быть следующие:

генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других членов в семье (возможность наследственного иммунодефицита);

ВИЧ/СПИД;

недоношенность – масса тела менее 2000 гр. или гестационный воз­раст менее 33 недель;

поражения ЦНС – родовые травмы с неврологической симптоматикой (тяжелой степени);

внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных;

гемолитическая болезнь новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы);

среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния.

47. Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, должны вакцинироваться в детской поликлинике, при этом до двух месяцев вакцинация должна проводиться без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.

48. Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным – бактериовыделителем, должны быть изолированы сроком не менее чем на 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).

49. Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок должен быть изолирован на 3 месяца для получения химиопрофилактики, затем привит БЦЖ вакциной с учетом результата пробы Манту и изолирован от матери еще на 2 месяца на период выработки иммунитета.

50. Ревакцинация БЦЖ:

1) подлежат здоровые неинфицированные дети с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс);

2) ревакцинация должна проводиться специалистами организации ПМСП совместно с фтизиопедиатрами ПТО, организованно в школах, одновременно по всей республике среди учащихся 6 лет (1 класс) в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается. Остаток неиспользованной БЦЖ вакцины должен сдаваться территориальным департаментам госсанэпиднадзора. Постоянное хранение БЦЖ вакцины должно разрешаться только в родильных домах (родильных отделениях) в биксе, который закрывается на замок и хранится в холодильнике.

3) интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ должен быть не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация должна проводиться сразу после снятия противопоказаний.

Химиопрофилактика – это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом.

Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулезом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объем и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.

После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребенку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.

Специфическую профилактику туберкулеза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.

Первичная профилактика туберкулеза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулезом (IV ГДУ у фтизиатра).

Вторичная профилактика туберкулеза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговойтуберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).

Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику

I. Инфицированные дети и подростки:

В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж туберкулиновых проб") без локальных изменений;

В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж туберкулиновых проб") с гиперергической реакцией на туберкулин;

С нарастанием чувствительности к туберкулину:

С гиперергической чувствительностью к туберкулину;

С постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.

II. Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулезом.

Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулезу должно быть индивидуальным, с учетом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулезом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулеза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулезными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.



Химиопрофилактику детям проводят в течение Змес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребенка

56. Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.

1 классификация

Групы риска среди взрослых

1.Тесный контакт с больными туберкулезом(бытовой или производственный).

2. Различные заболевания и состояния, снижающие резистентность организма и создающие условия развития туберкулеза.

3. Социально-экономические, бытовые, экологические производственные прочие факторы.

Дети и подростки

1.Первично инфицированные(«вираж»)

2.С гиперергической реакцией

3.Неэффективная вакцинация БЦЖ.

4. Социально-неблагополучные группы.

2классификация

Медицинские группы

1. лица, имеющие контакт с больными туберкулезом легких (семейный и профессиональный);

2. лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах;

3. лица с остаточными посттуберкулиновыми изменениями

4. лица молодого возраста с гиперергической реакцией на пробу Манту

5. лица молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ППД-Л;

6. лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит.

2. Социальные группы:

1.лица БОМЖ;

2 беженцы;

3.мигранты;

4.лица, находящиеся в местах лишения свободы и освободившиеся из них;



5.лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и т.д.;

6.пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Поликлиническиегруппы

1.женщины в послеродовом периоде;

2.пациенты, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;

3.больные сахарным диабетом;.

4.больные язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки;

5.больные, перенесшие полостные операции на брюшной полости;

6.больные, длительно получающие кортикостероиды, цитостатики и лучевую терапию;

7. больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями;

8.больные хроническими вирусными заболеваниями печени

Дети и подростки

Эпидемиологические (специфические) факторы (группы):

Контакт с больными туберкулезом людьми (семейный или случайный контакт);

Контакт с больными туберкулезом животными.

Медико-биологические (специфические) факторы (группы):

Неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищенность расценивается как недостаточная);

Гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).

Медико-биологические (неспецифические) факторы (группы):

Сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология);

Частые ОРВИ в анамнезе (группа "часто болеющих детей").

Возрастно-половые (неспецифические) факторы (группы):

Возраст до 3 лет;

Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);

Женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).

Социальные (неспецифические) факторы (группы):

Алкоголизм, наркомания у родителей;

Пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;

Проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;

Многодетность, неполная семья;

Проживание в среде мигрантов.

Свернуть

В Российской Федерации профилактика туберкулеза проводится на государственном уровне, меры ее разрабатываются санитарной службой. Она проводится в несколько этапов и состоит из нескольких комплексов процедур, одним из которых и является химиопрофилактика туберкулеза. Данные меры тем более важны, что это заболевание в России широко распространено, и число заболевших им постоянно растет. Потому нужно знать, как и для чего проводится профилактика.

Что это такое?

Химиопрофилактика – одна из важнейших мер в профилактике туберкулеза. Это комплекс мер по предотвращению заболевания у лиц, которые подвергаются наибольшему риску заражения, включающий в себя применение особых противотуберкулезных препаратов. Они принимаются регулярными курсами теми людьми, которые имеют постоянный контакт с заболевшими.

Принцип действия препаратов таков: в организм попадает некоторое число бактерий, способных вызвать болезнь, но прием препарата уменьшает их популяцию, в результате чего вероятность заражения снижается или исчезает полностью. Кроме того, такое химическое воздействие повышает эффективность работы собственного иммунитета организма. Все это в комплексе ведет к тому, что заболеваемость туберкулезом среди лиц, находящихся в группе повышенного риска, снижается в 5-7 раз.

Цели

Как ясно из написанного выше – основная цель проведения таких мероприятий – предупреждение заражения болезнью людей, которые регулярно контактируют с носителями заболевания, а значит, подвергаются такой вероятности. Организация и проведения подобных мероприятий на государственном уровне ведет к такому значительному снижению заболеваемости, что достигается снижение скорости распространения эпидемии.

Виды

Такая терапия может проводиться для детей, подростков и взрослых, находящихся в группе риска. Осуществляется она по показаниям лечащего врача и предполагает прием препаратов курсом, с повторением через определенный промежуток времени. Такая профилактика может быть первичной и вторичной.

Первичная

Этот тип профилактики представляет собой срочное проведение комплекса мер для лиц, которые проживают в регионах с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу, или при начале эпидемии его. Основные отличительные черты такой профилактической работы – это ее неотложность и кратковременность. При этом важно учитывать, что проводится она исключительно людям, бактерией не инфицированным, то есть полностью здоровым.

Этот тип химиопрофилактики необходимо проводить следующим группам людей:

  1. Всем детям и взрослым, находящимся в контакте (в том числе бытовом) с человеком, больным данным заболеванием;
  2. Неинфицированным детям и подросткам, находящимся в контакте с человеком, больным активной формой туберкулеза, в детских учреждениях;
  3. Неинфицированным детям, проживающим на территории противотуберкулезной службы;
  4. Людям, работающим на животноводческих фермах и находящихся в постоянном контакте с крупным рогатым скотом;
  5. Детям, проживающим в семьях людей, занятых в животноводстве и контактирующих с крупным рогатым скотом;
  6. Новорожденным, родившимся от инфицированных матерей и привитых вакциной БЦЖ в родильном доме (химиопрофилактика начинается не ранее, чем через два месяца после вакцинации).

Для назначения такой процедуры иногда могут иметься и другие показания. Дозировка и особенности курса, схема приема, чаше всего, назначаются в индивидуальном порядке. Также важно учитывать, что многое зависит и от текущей эпидемиологической ситуации – если она очень неблагоприятная, то профилактика назначается и тем группам людей, которые в данный список не входят.

Вторичная

Такой тип профилактики проводится для людей, которые инфицированы бактериями туберкулеза, но у них не проявляется клинических признаков заболевания – нет характерной симптоматики, нет изменений на рентгенограмме, но все же имеется положительная реакция на туберкулин. Также данный тип лечения проводится для людей, которые перенесли данное заболевание в относительно недавнем прошлом и теперь имеют остаточные изменения и осложнения во внутренних органах.

Такой тип профилактики проводится следующим группам лиц:

  1. Впервые инфицированным, но клинически здоровым детям и взрослым до достижения 30-тилетнего возраста;
  2. Инфицированным, но не болеющим в открытой форме, детям и подросткам, находящимся в контакте с человеком, больным активной формой туберкулеза, в детских учреждениях;
  3. Инфицированным детям, проживающим на территории противотуберкулезной службы;
  4. Всем людям, имеющим признаки туберкулеза, перенесенного, но не пролеченного ранее, при наличии у них в настоящий момент факторов, ослабляющих организм (острое заболевание, обширное хирургическое вмешательство и т. д.);
  5. Лицам, которые перенесли данное заболевание ранее и пролечились от него, но у которых в настоящее время присутствуют выраженные изменения во внутренних органах, произошедшие по этой причине (особенно в случаях, когда они находятся в эпидемиологически неблагоприятном окружении или районе).

Строго говоря, практически все люди, которые ранее перенесли такое заболевание и находятся в условиях даже минимального риска заражения, должны проходить такую химиопрофилактику.

Применяемые препараты

Какими же препаратами проводится химиопрофилактика туберкулеза? В общем можно сказать, что при выборе средства уделяют особое внимание специфичности его действия против бактерий туберкулеза, также важна высокая эффективность средства. В настоящее время в большинстве случаев предпочтение отдают гидразиду изоникотиновой кислоты, а также ряду его производных аналогичного типа действия.

Самый быстродействующий и эффективный препарат этой группы – изониазид. Именно его и применяют чаще других средств.

Обследования и анализы

В целях минимизации негативных последствий профилактики, перед ее началом проводят ряд обследований. Среди них:

  1. Рентген легких для исключения активной формы туберкулеза;
  2. Общий анализ крови;
  3. Общий анализ мочи;
  4. Биохимия крови;
  5. Обследование печени на предмет ее нормального функционирования (перед применением рифампицина или пиразинамида, которые применяются редко);
  6. Консультация окулиста (перед назначением этамбутола).

Наиболее часто применяемые для профилактики препараты почти не имеют противопоказаний и хорошо переносятся, потому иногда достаточно только рентгена и анализа крови.

Как проводится химиопрофилактика?

Как уже говорилось выше, наиболее часто с данной целью применяется изониазид. Он одинаково показан как для профилактики у детей, так и у взрослых. Причем, применяется как для первичной, так и для вторичной и превентивной химиопрофилактики. Имеет стандартную схему применения, которая будет рассмотрена ниже, но может назначаться и в индивидуальных дозировках.

Лечение назначается людям, имеющим гиперергическую реакцию на пробу Манту.

У взрослых

Подход и дозировки в химиопрофилактике зависят от возраста пациента. Молодым людям, не достигшим возраста 30 лет, назначается изониазид и этамбутопом. Изониазид нужно принимать в дозировке 0,3 г действующего вещества в сутки при условии ежедневного приема. Если пациент плохо переносит изониазид, что иногда случается, то его заменяют фтивазидом. Его назначают в дозировке 0,5 г два раза в сутки при ежедневном приеме.

Длительность проведения профилактических мероприятий составляет, в зависимости от состояния пациента и текущей эпидемиологической ситуации, от 3 до 6 месяцев. Причем, если факторы риска сохраняются, то через полгода можно провести повторный курс химиопрофилактики. Схема приема препаратов, а также схема всего курса и дозировки назначаются врачом в индивидуальном порядке. В данном материале приведены лишь примерные усредненные данные.

У детей

Этой группе назначаются те же препарат, что и взрослым до 30 лет – изониазид и этамбутопол. Подросткам изониазид назначается в дозировке 0,3 г в сутки при условии ежедневного приема (как и взрослым до 30 лет). Детям младше 12 лет изониазид назначается индивидуально, в максимальной дозировке 8-10 мг на 1 кг веса в сутки.

Как и в случае с взрослыми, при плохом перенесении, этот препарат заменяется фтивазидом. Для детей суточная дозировка при ежедневном приеме высчитывается как 20-30 мг на 1 кг веса, причем эту дозировку нужно разделить на два приема. Очень важно, как детям так и взрослым, одновременно с приемом химиопрофилактики, назначать прием витаминов В6 и С.

Длительность курса и специфика его проведения у детей та же, что и у взрослых.

Животноводам

Особенной специфики при назначении схемы профилактики людям, работающим в животноводческих хозяйствах, нет. Для них применяется тот же курс и схема лечения, что и для взрослых из других групп риска. Однако имеется существенное отличие – курс никогда не проводится однократно. Первый раз он осуществляется сразу после того, как туберкулез был выявлен у крупного рогатого скота, с которым человек контактировал. А второй – ближайшей осенью или весной. При необходимости курсы могут повторяться и далее.

У ВИЧ-инфицированных

У ВИЧ-инфицированных пациентов терапия носит индивидуальный характер. Но она обязательная, так как позволяет существенно снизить риск заражения и повысить выживаемость пациентов с таким диагнозом. Интересной особенностью является то, что эффективность такой профилактики одинаково высока как при полностью подавленном, так и при сохраненном иммунитете. Как сроки проведения профилактики, так и схема приема средства и длительность химиопрофилактики определяются в индивидуальном порядке, в особенности у детей.

Наиболее эффективными считаются полугодовые курсы с применением изониазида. Такая терапия в среднем помогает увеличить продолжительность жизни пациента на 6-8 месяцев, а у 26%: пациентов предотвращает развитие заболевания в клинической форме.

Вывод

Туберкулез – серьезное заболевание, способное нанести организму существенный вред и вести к летальному исходу, к тому же, на территории Российской Федерации оно очень распространено. По этой причине профилактика его имеет важную роль, и пренебрегать ею нельзя. Она относительно хорошо переносится и не причиняет пациентам значительных неудобств, не вызывает ухудшение самочувствия. Потому, при установлении контакта с человеком, больным туберкулезом, его близким рекомендуется самостоятельно обратиться в туберкулезный диспансер или даже в муниципальную поликлинику по месту жительства для того, чтобы начать получать профилактическое лечение от данного заболевания.