Главная > Эндорфины > Опухоль переднего средостения симптомы. Болезни средостения


Опухоль переднего средостения симптомы. Болезни средостения




В разделе болезней средостения рассматриваются обычно только заболевания лимфатических узлов, клетчатки, отчасти медиастинальной плевры, главным образом с точки зрения вызываемых ими явлении сдавления; гнойные медиастиниты представляют преимущественно хирургический интерес.
При рассмотрении симптомов сдавления целесообразно условное деление средостения (за вычетом основных органов-сердца и сердечной сорочки) на верхнее, заднее, переднее. Верхнее средостение содержит дугу аорты, грудной (лимфатический) проток, пищевод, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; заднее-нисходящую аорту, нижнюю часть трахеи, главные бронхи, нижнюю часть пищевода, полые вены {верхнюю и нижнюю), грудной проток, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; переднее-в основном вилочковую железу.
Тяжелые, даже смертельные признаки сдавления может вызвать в средостении (как равно и в головном мозгу) всякая опухоль (в широком смысле этого слова), не только злокачественная, но даже доброкачественная и воспалительная.
Наиболее частые жалобы при сдавлонии органов средостения-одышка, кашель с мокротой, изменение голоса, боли, дисфагия; из объективных признаков-нарушение местного кровообращения с отеком, окольным кровообращением, местным цианозом и пр.
Одышка вызывается чаще сдавленном трахеи или бронхов, застоем крови в легких, в том числе и вследствие сдавления легочных вен у места впадения их в сердце, сдавлением возвратного нерва и т. д.
Следует представлять, что в происхождении одышки при заболеваниях средостения основное значение имеет нервнорефлекторное воздействие со стороны рецепторов дыхательных путей, а также барорецепторов сосудов и т. д.
Такого же происхождения застойный кашель, образование окольного венозного кровообращения и другие медиастинальные компрессионные признаки. Представляя проявление приспособительных механизмов для восстановления различных сторон нарушенной деятельности органов, одышка, кашель и т. д. в то же время нередко достигают чрезмерной Силы; в этих случаях целесообразно стремиться к их облегчению.

Одышка развивается в несколько периодов-сначала только после физического напряжения или при волнениях, далее она становится
постоянной, носит характер инспираторный или также и экспираторный, нередко сопровождается стридором (при сдавлении трахеи); с прогрессированием болезни приобретает характер ортопноэ, больной не может лежать, одышка сильно расстраивает сон; не так редко от удушения наступает смерть.

{module директ4}

Кашель часто носит приступообразный, судорожный или коклюше-подобный характер при раздражении увеличенными лимфатическими узлами или при распространении процесса на слизистую бифуркации трахеи. Кашель также может быть следствием застойного или воспалительного бронхита, раздражения блуждающего нерва. Кашель, как и голос, может быть хриплым, слабым или беззвучным, особого оттенка от набухания или паралича голосовых связок (при сдавлении возвратного нерва). Кашель вначале сухой или с мокротой, слизистой от избыточного выделения и задержки слизи или слизисто-гнойной, иногда, при развитии бронхоэктазов от сдавления бронха, очень обильной. Нередко мокрота окрашена кровью (застойные явления, бронхоэктатические полости, разрыв сосудов).
Особенно тягостны боли, наступающие или в форме приступов с отдачей в шею или руку вследствие давления на плечевое сплетение или в виде чувства онемения или давления в одной руке.
Затруднение глотания (дисфагия) редко достигает той степени, которая наблюдается при заболеваниях самого пищевода.
При сдавлении верхней полой вены или ее основных ветвей наблюдается отек шейной клетчатки и плечевого пояса в виде пелерины и верхних конечностей, даже отек лица, или же одной правой или левой руки. Кровь из системы верхней полой вены проникает в нижнюю
через вены передней стенки туловища или преимущественно через глубоко заложенные непарную и полунепарную вену (если они избежали сдавления); при одностороннем сдавлении подключичной вены коллатерали ведут с этой стороны грудной клетки к коллекторам верхней полой вены противоположной стороны; вследствие набухания вен глазницы и отека клетчатки может развиться пучеглазие. Мелкие кожные вены на лице, на грудной клетке расширены. Поверхностно расположенные вены имеют вид сине-лиловых, жгутов-«пиявок». Венозный застой сопровождается крайне резким местным цианозом вследствие растяжения вен и замедленного оттока крови.
Нарушение кровотока по артериальным стволам наблюдается реже, главным образом при аневризме аорты.
Объективное исследование обнаруживает и другие признаки сдавления органов средостения: неравномерность зрачков пли полный синдром сдавления верхнего шейного симпатического нерва с миозом, западением глаза, опущением века, потливостью и гиперемией лица на стороне поражения, упорно рецидивирующий опоясывающий лишай (herpes zoster) на грудной клетке одновременно с межреберной невралгией при сдавлении корешков, высокое стояние диафрагмы и другие признаки
одностороннего паралича диафрагмального нерва, выпот в плевральную-полость в результате скопления содержимого млечных сосудов-хилоторакс при сдавлении грудного (лимфатического) протока. Сдавление бронха дает обычные явления бронхиальной непроходимости вплоть до массивного-ателектаза.
Другие медиастинальные признаки характерны для медиастино-перикардита: многореберное систолическое втяжение в предсердечной области, отсутствие движения нижней части грудины вперед при вдохе-из-за сращений с позвоночником, парадоксальный пульс, систолическое-низведение гортанного хряща.
Рентгенологическое исследование легко устанавливает застой в легких, нарушение проходимости пищевода (при даче контраста), высокое стояние и паралич диафрагмы с левой или правой стороны, смещение трахеи (устанавливаемое и клинически), атрофию тел позвонков, влекущую поперечный миэлит; исследование гортанным зеркалом-паралич плюсовых связок.
Легко обнаруживаются признаки самого заболевания, обусловливающего сдавление, например, увеличение лимфатических узлов на шее или в средостении (при лимфогрануломатозе и др.), признаки медиастинального плеврита, аневризмы аорты, митрального стеноза (вызывающего сдавление нижнего гортанного нерва в случае резкого увеличения левого предсердия), рубцующегося туберкулезного процесса с обызвествлением и т. д.

Опухоль средостения - относительно редкая патология. По данным статистики, образования этой области встречаются не более чем в 6-7% случаев всех опухолей человека. Большинство из них - доброкачественны, лишь пятая часть имеет изначально злокачественный характер.

Среди пациентов с новообразованиями средостения примерно одинаковое количество мужчин и женщин, а преимущественный возраст заболевших - 20-40 лет, то есть страдает наиболее активная и молодая часть населения.

С точки зрения морфологии, опухоли медиастинальной области чрезвычайно разнородны, но почти все они, даже доброкачественные по своей сущности, потенциально опасны ввиду возможной компрессии окружающих органов. Кроме того, особенность локализации делает их трудно доступными для удаления, поэтому и представляются они одной из наиболее сложных проблем торакальной хирургии.

Большинство людей, далеких от медицины, имеют очень смутное представление о том, что такое средостение и какие органы там находятся. Помимо сердца, в этой области сконцентрированы структуры дыхательной системы, крупные сосудистые стволы и нервы, лимфатический аппарат грудной клетки, которые могут давать начало всевозможным образованиям.

Средостение (медиастинум) – это пространство, переднюю часть которого образует грудина, передние участки ребер, покрытые изнутри позадигрудинной фасцией. Задняя средостенная стенка - это передняя поверхность позвоночного столба, предпозвоночная фасция и задние отрезки ребер. Боковые стенки представлены листками плевры, а снизу медиастинальное пространство закрыто диафрагмой. Верхняя часть не имеет четкой анатомической границы, ею является мнимая плоскость, идущая через верхний конец грудины.

В пределах средостения располагаются тимус, верхний отрезок верхней полой вены, дуга аорты и артериальные сосудистые магистрали, берущие от нее начало, грудной лимфатический проток, нервные волокна, клетчатка, сзади проходит пищевод, в средней зоне расположено сердце в перикардиальной сумке, зона деления трахеи на бронхи, пульмональные сосуды.

В средостении выделяют верхний, средний и нижний этажи, а также переднюю, среднюю и заднюю части. Для анализа степени распространенности опухоли медиастинум условно делят на верхнюю и нижнюю половины, граница между которыми - верхняя часть перикарда.

В заднем средостении характерен рост неоплазий из лимфоидной ткани (), неврогенных опухолей, метастатических раков других органов. В передней медиастинальной области образуются , лимфома и тератоидные опухоли, мезенхимомы из соединительнотканных компонентов, при этом риск озлокачествления неоплазий переднего средостения выше, чем других отделов. В среднем медиастинуме образуются лимфомы, кистозные полости бронхогенного и дизэмбриогенетического генеза, других раков.

Опухоли верхнего средостения – это тимомы, лимфомы и внутригрудной зоб, а также . В среднем этаже находят тимомы, бронхогенные кисты, а в нижней медиастинальной области - перикардиальные кисты и жировые новообразования.

Классификация неоплазий средостения

Ткани медиастинума чрезвычайно разнообразны, поэтому опухоли этой области объединяет только общность расположения, в остальном они разнообразны и имеют разные источники развития.

Опухоли органов средостения бывают первичными, то есть изначально растущими из тканей этой области тела, а также вторичными - метастатические узлы раков другой локализации.

Первичные медиастинальные неоплазии различают по гистогенезу, то есть ткани, которая стала родоначальником патологии:

  • Неврогенные - , ганглионеврома - растут из периферических нервов и нервных ганглиев;
  • Мезенхимальные - , фиброма, и т. д.;
  • Лимфопролиферативные - болезнь Ходжкина, лимфома, лимфосаркома;
  • Дизонтогенетические (образованные при нарушении эмбрионального развития) - тератомы, хорионэпителиома;
  • - неоплазии вилочковой железы.

Медиастинальные новообразования бывают зрелыми и незрелыми, при этом рак средостения - не совсем верная формулировка, учитывая источники его происхождения. Раком называют эпителиальные неоплазии, а в средостении обнаруживаются образования соединительнотканного генеза и тератомы. Рак в средостении возможен, но носить он будет вторичный характер, то есть возникнет как результат метастазирования карциномы другого органа.

Тимомы - это опухоли вилочковой железы, поражающие людей 30-40 лет. Они составляют примерно пятую часть всех средостенных опухолей. Различают злокачественную тимому с высокой степень инвазии (прорастания) окружающих структур, и доброкачественную. Обе разновидности диагностируются примерно с равной частотой.

Дизэмбриональные неоплазии - тоже не редкость в медиастинуме, до трети всех тератом имеют злокачественный характер. Они формируются из эмбриональных клеток, которые остались тут с момента внутриутробного развития, и содержат в себе компоненты эпидермального и соединительнотканного происхождения. Обычно патология выявляется у подростков. Незрелые тератомы растут активно, метастазируют в легкие и близлежащие лимфатические узлы.

Излюбленная локализация опухолей нейрогенного происхождения - нервы заднего средостения. Носителями могут стать блуждающий и межреберные нервы, спинномозговые оболочки, симпатическое сплетение. Обычно растут они, не причиняя никакого беспокойства, но распространение неоплазии в канал спинного мозга может спровоцировать компрессию нервной ткани и неврологическую симптоматику.

Опухоли мезенхимального происхождения - наиболее широкая группа новообразований, разнообразных по строению и источнику. Они могут развиваться во всех отделах медиастинума, но чаще - в передней части. Липомы - доброкачественные опухоли из жировой ткани, обычно односторонние, могут распространяться вверх или вниз по средостению, проникать из переднего в задний отдел.

Липомы имеют мягкую консистенцию, из-за чего симптомы компрессии соседних тканей не возникают, а патология обнаруживается случайно при обследовании органов грудной клетки. Злокачественный аналог - липосаркома - диагностируется в средостении крайне редко.

Фибромы образуются из волокнистой соединительной ткани, долгое время растут бессимптомно, а клинику вызывают по достижении крупных размеров. Они могут быть множественными, разных формы и размера, имеют соединительнотканную капсулу. Злокачественная фибросаркома растет быстро и провоцирует образование выпота в плевральной полости.

Гемангиомы - опухоли из сосудов, встречаются в медиастинуме довольно редко, но поражают обычно передний его отдел. Новообразования из лимфатических сосудов - лимфангиомы, гигромы - обычно встречаются у детей, образуют узлы, могут прорастать в шею, вызывая смещение других органов. Неосложненные формы протекают бессимптомно.

Киста средостения - это опухолеподобный процесс, представляющий собой округлую полость. Киста бывает врожденной и приобретенной. Врожденные кисты считаются следствием нарушения эмбрионального развития, а источником их может стать ткань бронха, кишечника, перикард и др. – бронхогенные, энтерогенные кистозные образования, тератомы. Вторичные кисты образуются из лимфатической системы и тканей, присутствующих здесь в норме.

Симптоматика опухолей средостения

Долгое время опухоль средостения способна расти скрыто, а признаки заболевания появляются позже, когда происходит сдавление окружающих тканей, прорастание их, начинается метастазирование. В таких случаях патология обнаруживается при обследовании органов грудной клетки по другим причинам.

Расположение, объем и степень дифференцировки опухоли определяют продолжительность бессимптомного периода. Злокачественные новообразования растут быстрее, поэтому клиника появляется раньше.

К основным признакам опухолей средостения относят:

  1. Симптомы сдавливания или инвазии неоплазии в окружающие структуры;
  2. Общие изменения;
  3. Специфические изменения.

Основным проявлением патологии считают болевой синдром, который связан с давлением новообразования или инвазией его в нервные волокна. Этот признак характерен не только для незрелых, но и для вполне доброкачественных опухолевых процессов. Боли беспокоят на стороне роста патологии, не слишком интенсивные, тянущие, могут отдавать в плечо, шею, межлопаточную область. При левосторонней боли она может очень напоминать таковую при стенокардии.

Нарастание болезненности в костях считают неблагоприятным симптомом, который с большой долей вероятности указывает на возможное метастазирование. По этой же причине возможны патологические переломы.

Характерные симптомы появляются при вовлечении в опухолевый рост нервных волокон:

  • Опущение века (птоз), западение глаза и расширенный зрачок со стороны неоплазии, расстройство потоотделения, колебания температуры кожи говорят о вовлечении симпатического сплетения;
  • Осиплость голоса (задет гортанный нерв);
  • Повышение уровня диафрагмы при прорастании диафрагмальных нервов;
  • Расстройства чувствительности, парезы и параличи при компрессии спинного мозга и его корешков.

Одним из симптомов синдрома компрессии считают сужение венозных магистралей опухолью, чаще - верхней полой вены, что сопровождается затруднением венозного оттока от тканей верхней части тела и головы. Больные в этом случае предъявляют жалобы на шум и чувство тяжести в голове, нарастающие при наклонах, болезненность в грудной клетке, одышку, отеки и цианотичность кожи лица, расширение и переполнение кровью шейных вен.

Давление новообразования на дыхательные пути провоцирует кашель и затрудненное дыхание, а компрессия пищевода сопровождается дисфагией, когда больному сложно принимать пищу.

Общими признаками опухолевого роста являются слабость, снижение работоспособности, лихорадка, потливость, потеря веса, которые говорят о злокачественности патологии. Прогрессирующее увеличение опухоли вызывает интоксикацию продуктами ее метаболизма, с которой связывают боль в суставах, отечный синдром, тахикардию, аритмии.

Специфическая симптоматика характерна для определенных видов новообразований средостения. К примеру, лимфосаркомы вызывают зуд кожи, потливость, а фибросаркомы протекают с эпизодами гипогликемии. Внутригрудной зоб с повышенным уровнем гормонов сопровождается признаками тиреотоксикоза.

Симптоматика кисты средостения связана с давлением, которое она оказывает на соседние органы, поэтому проявления будут зависеть от размеров полости. В большинстве случаев кисты протекают бессимптомно, не вызывая у пациента никакого дискомфорта.

При давлении крупной кистозной полости на медиастинальное содержимое может возникнуть одышка, кашель, нарушения глотания, чувство тяжести и боль в грудной клетке.

Дермоидные кисты, являющиеся следствием нарушения внутриутробного развития, нередко дают симптоматику кардиальных и сосудистых расстройств: одышка, кашель, боли в сердце, учащение пульса. При вскрытии кисты в просвет бронха появляется кашель с выделением мокроты, в которой различимы волосы и жир.

Опасными осложнениями кист считаются их разрывы с нарастанием пневмоторакса, гидроторакса, образованием свищей в грудные полости. Бронхогенные кисты могут нагнаиваться и приводить к кровохарканью при вскрытии в просвет бронха.

С новообразованиями области средостения чаще сталкиваются торакальные хирурги и пульмонологи. Учитывая многообразие симптоматики, диагностика патологии средостения представляет существенные сложности. Для подтверждения диагноза используются рентгенография, МРТ, КТ, а также эндоскопические процедуры (бронхо- и медиастиноскопия). Окончательно верифицировать диагноз позволяет биопсия.

Видео: лекция по диагностике опухолей и кист средостения

Лечение

Единственно верным способом лечения при опухолях средостения признана хирургическая операция. Чем раньше она будет проведена, тем лучше прогноз для пациента. При доброкачественных образованиях осуществляют открытое вмешательство с полным иссечением очага роста неоплазии. В случае злокачественности процесса показано максимально радикальное удаление, а в зависимости от чувствительности к другим видам противоопухолевого лечения назначается химио- и лучевая терапия, как самостоятельно, так и в сочетании с операцией.

При планировании хирургического вмешательства чрезвычайно важно правильно выбрать доступ, при котором хирург получит наилучший обзор и пространство для манипуляций. От радикальности удаления зависит вероятность рецидива или прогрессирования патологии.

Радикальное удаление новообразований медиастинальной области производится путем торакоскопии или торакотомии - передне-боковой или боковой. Если патология расположена загрудинно или с обеих сторон грудной клетки предпочтительной считается продольная стернотомия с рассечением грудины.

Видеоторакоскопия - относительно новый способ лечения опухоли средостения, при котором вмешательство сопровождается минимальной операционной травмой, но, в то же время, хирург при этом имеет возможность и детально осмотреть пораженную область, и удалить измененные ткани. Видеоторакоскопия позволяет достигать высоких результатов лечения даже у пациентов с серьезной фоновой патологией и малым функциональным запасом для дальнейшего восстановления.

При тяжелых сопутствующих заболеваниях, осложняющих проведение операции и наркоза, проводится паллиативное лечение в виде удаления опухоли посредством ультразвука трансторакальным доступом либо частичное иссечение опухолевых тканей для декомпрессии образований средостения.

Видео: лекция о хирургии опухолей средостения

Прогноз при медиастинальных опухолях неоднозначен и зависит от типа и степени дифференцировки опухоли. При тимомах, кистах, загрудинном зобе, зрелых соединительнотканных неоплазиях он благоприятен при условии их своевременного удаления. Злокачественные опухоли не только сдавливают и прорастают органы, нарушая их функцию, но и активно метастазируют, что приводит к нарастанию раковой интоксикации, развитию серьезных осложнений и гибели больного.

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ мед.
Доброкачественные опухоли средостения обнаруживают чаще, чем злокачественные (4:1). Среди доброкачественных опухолей наиболее часты тератомы и невриномы, а среди злокачественных - опухоли лимфоидной ткани. В переднем средостении опухоли регистрируют в 2 раза чаще, чем в заднем.

Классификация

Доброкачественные опухоли
Тимомы
Тератомы

Соединительнотканные опухоли (липомы, хондромы)
Сосудистые опухоли (гемангионы)
Б-ронхогенные кисты
Перикардиальные кисты
Злокачественные опухоли
Лимфомы
Герминомы
Нейробластомы.
Опухоли переднего средостения
Дермоидные кисты (тератомы)
Частота. Тератомы чаще выявляют у подростков. В 80% случаев эти опухоли доброкачественные

Этиология

Тератомы исходят из того же эмбрионального глоточного кармана, что и вилочковая железа (III-IV пары)
Патологическая анатомия. В состав тератомы входят производные всех зародышевых листков, включая элементы эктодермального, энтодермального и мезодермального происхождения
Диагноз. Тератомы диагностируют рентгенографически. На снимках они выглядят как гладкостенные кисты или плотные гомогенные тени, часто с кальцинированными стенками. Внутри опухоли можно обнаружить самые различные структуры (например, зубы). До развития инфекционных осложнений или злокачественных изменений эти кисты обычно бессимптомны

Лечение

: торакотомия, полное удаление опухоли.
Тимомы (опухоли вилочковой железы)
Частота. Среди опухолей передневерхнего отдела средостения, поражающих взрослых, тимомы обнаруживают чаще всего. Тимомы могут возникать в любом возрасте, чаш.е в 50-60 лет. Около 40-50% больных с тимомами имеют сопутствующую тяжёлую псевдопаралитическую миастению
Патологическая анатомия
Опухоли тимуса по клеточной природе могут быть лимфоидными, эпителиальными, веретеноклеточными или смешанными
2/3 тимом расценивают как доброкачественные; из них 10% представлено простыми кистами
При эпителиальных тимомах прогноз неблагоприятный, при веретено-клеточных тимомах - значительно лучше
Легче всего отличить доброкачественную опухоль от злокачественной по её наклонности к поражению смежных тканей. Доброкачественные опухоли инкапсулированы. Злокачественные опухоли инвазивны, они прорастают в близлежащие органы или плевральные полости. Отдалённое метастазирование возникает относительно редко
Диагноз
У большинства пациентов с тимомами симптоматики нет; опухоль обнаруживают случайно при рентгенографии органов грудной клетки. Появление симптоматики обусловлено инвазией злокачественной опухоли. Возникают боль в груди, одышка и синдром
верхней полой вены
Помогают диагностике аномалии, выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ органов грудной клетки; сопутствующая тяжёлая псевдопаралитическая миастения. При таких обстоятельствах необходимо исследовать средостение на наличие опухоли тимуса. Наибольшую помощь оказывает боковая рентгенография органов грудной клетки, поскольку в прямой проекции небольшие опухоли могут быть скрыты в тени больших сосудов
Хирургическое лечение. Большинство опухолей тимуса удаляют через срединный стернотомический доступ (возможна торакотомия)
Тимомы, не сопровождаемые тяжёлой миастенией: необходимы обследование средостения и удаление опухоли
Доброкачественные опухоли удаляют
Злокачественные опухоли. При возможности следует удалить все области распространения опухоли. Когда инвазирующую опухоль тимуса невозможно удалить полностью или частично, прибегают к послеоперационной лучевой терапии. Химиотерапия и иммунотерапия не дают клинического эффекта
Тимомы, ассоциированные с тяжёлой миастенией, следует удалять целиком вместе с остальной частью тимуса.
Соединительнотканные опухоли
Частота. Занимают 3 место среди опухолей средостения
Патологическая анатомия. Соединительнотканные опухоли представлены фибромами, липомами, хондромами, миксомами
Диагноз. Обычно у больных жалоб нет. Диагностика соединительнотканных опухолей рентгенологическая. Опухоли локализуются как в верхних, так и в нижних отделах переднего средостения. Они часто не имеют чётких границ, капсула этих опухолей выражена не во всех отделах

Лечение

хирургическое
Прогноз благоприятный.
Опухоли заднего средостения
Нейрогенные опухоли (невриномы)
Частота. Занимают 2 место среди опухолей средостения. Невриномы могут быть проявлением нейрофиброматоза (болезни фон Реклингхаузена)

Этиология

Опухоли развиваются из нервных элементов симпатического ствола, ветвей блуждающего нерва, оболочек мозга и межрёберных нервов. Чаще располагаются в верхнем средостении
Патологическая анатомия. Шванномы, невролеммомы, ганглионевромы, нейрофибромы
Диагноз. У большинства больных с невриномами жалоб нет. При росте опухоли в просвете спинномозгового канала (в виде песочных часов) возможна неврологическая симптоматика. Диагноз устанавливают рентгенологически, при помощи КТ органов грудной клетки. На снимках опухоли выглядят как округлые чётко очерченные тени, расположенные в области рёберно-позвоночного угла.

Лечение

хирургическое -торакотомия, удаление опухоли
Прогноз благоприятный.
Сосудистые опухоли
Частота. Сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) -достаточно редкая опухолевая патология средостения. Точных данных о частоте нет

Этиология

Опухоли развиваются из элементов стенки кровеносных или лимфатических сосудов
Патологическая анатомия. Опухоли представлены сосудистыми образованиями. Достаточно часто происходит их злокачественная трансформация
Диагноз устанавливают рентгенологически и при помощи КТ

Лечение

хирургическое.
Бронхогенные кисты
Частота. Выявляют достаточно редко, чаще у женщин

Этиология

Развиваются из смешанных
зародышевых зачатков передней кишки или трахеальнои почки
Патологическая анатомия. Тонкостенные образования, заполненные прозрачным (иногда слизистым) содержимым. Стенка кисты изнутри выстлана мерцательным эпителием
Диагноз. Как и все опухоли средостения, диагностируют рентгенологически

Лечение

хирургическое.
Перикардиальные кисты обнаруживают редко. Это тонкостенные образования с прозрачным содержимым, легко разрывающиеся при выделении. Изнутри кисты выстланы однослойным плоским или кубическим эпителием, располагаются в нижних отделах средостения.
Злокачественные опухоли средостения
Лимфома. У 50% больных с лимфомами (включая болезнь Ходжкена) в процесс вовлечены медиастинальные лимфатические узлы. Из них только у 5% поражение затрагивает исключительно средостение
Симптомы: кашель, боль в груди, лихорадка и потеря массы тела
Диагноз подтверждают рентгенографически и биопсией лимфатических узлов. Последнюю выполняют либо при медиастиноскопии, либо при передней медиастинотомии, либо при торакоскопии
Хирургическое лечение не показано. Больные подлежат комбинированной химио- и лучевой терапии.
Герминомы - опухоли, происходящие из эмбриональных зачатков, нормально дифференцирующихся в сперматозоиды и яйцеклетки. Эти опухоли составляют менее 1% всех опухолей средостения. Их метастазы регистрируют в лимфатических узлах, плевре, печени, костях и забрюшинном пространстве
Гистологические типы
Семинома
Эмбриональноклеточная саркома
Тератокарцинома
Хориокарцинома
Эндодермальная синусная опухоль
Симптомы: боль в груди, кашель и осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва
Диагноз. Используют различные методы лучевой диагностики (рентгенография, МРТ, КТ органов грудной клетки)
Хирургическое лечение. По возможности производят полное удаление опухоли
Вспомогательная терапия. Семиномы очень чувствительны к облучению. При прочих клеточных типах хорошие результаты даёт химиотерапия.
См. также Опухоль, лучевая терапия; ; ;

МКБ

С38 Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры
С78.1 Вторичное злокачественное новообразование средостения
D15.2 Доброкачественное новообразование средостения

Справочник по болезням . 2012 .

Смотреть что такое "ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ" в других словарях:

    Опухоли средостения - МКБ 10 C38.138.1 C38.338.3 МКБ 9 164.2 … Википедия

    Мед. Заболеваемость. У 2 10% больных со злокачественными новообразованиями имеются метастазы рака при отсутствии первичного опухолевого очага. В 15 20% случаев на аутопсии не находят первичный опухолевый очаг. Патоморфология Гистологические… … Справочник по болезням

    Опухоли детского возраста - У детей выявляются разнообразные доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из различных тканей, в том числе эмбриональных. В ряде случаев обнаруживаются врождённые опухоли, формирующиеся уже во внутриутробном периоде,… … Википедия

    ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА - Доброкачественные опухоли встречаются редко. Наблюдаются преимущественно в молодом возрасте, чаще в средне– и нижнегрудном отделах пищевода. Лейомиомы, составляющие до 95 % неэпителиальных опухолей пищевода, исходят из мышечной оболочки органа.… …

    ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО - К доброкачественным опухолям легкого относят ряд новообразований, развивающихся из бронхов. Наиболее часто наблюдаются аденома, гамартома, реже папиллома, крайне редки сосудистые (гемангиома), неврогенные (невринома, нейрофиброма),… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

    Мед. Гемангиома наиболее распространённая опухоль головы и шеи у детей. Девочки страдают чаще мальчиков. Поражение обычно единичное. Типы гемангиом Капиллярные гемангиомы Редко возникают у взрослых Могут появляться внезапно и достигать… … Справочник по болезням

    Трахея - I Трахея хрящевой трубчатый орган, расположенный ниже гортани и переходящий в главные бронхи, осуществляющий проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Входит в состав нижних дыхательных… … Медицинская энциклопедия

    СЕРДЦЕ - СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия........... 162 II. Анатомия и гистология........... 167 III. Сравнительная физиология.......... 183 IV. Физиология................... 188 V. Патофизиология................ 207 VІ. Физиология, пат.… …

    ЛИМФОСАРКОМА - ЛИМФОСАРКОМА, злокачественная опухоль из аденоидной ткани, поражающая как лимф, железы, так и всевозможные лимфоид ные образования лимфатич. аппарата разных органов. Это заболевание, иногда трудно отграничиваемое от других гиперплазии лимф, желез … Большая медицинская энциклопедия

Опухоли средостения представляют собой разнородную группу опухолей, полученных от всех структур (тканей и органов), которые составляют средостение. Эта площадь расположена в центре грудной клетки. По бокам она ограничивается медиастинальной плеврой — серозной оболочкой, покрывающей легкие, спереди – мостом грудины, а сзади — позвоночником. Верхняя часть средостения ограничена корнем шеи, а низ — диафрагмой. Средостение содержит все органы грудной клетки, за исключением легких (сюда входит трахея, вилочковая железа, диафрагмальный и блуждающий нервы, два главных бронха, пищевод с полой веной, сердце с аортой, лимфатический проход). Также в этой зоне расположена жировая и соединительная ткань, с нервами и сосудами.

Опухоль в данной зоне возникает довольно редко (примерно 5% из всех случаев онкологии), но она коварна тем, что на первых этапах симптомы отсутствуют или игнорируются пациентами. Помните: чем позднее поставлен диагноз, тем хуже прогноз. Однако, если использовать методы народной медицины, можно побороть даже такое страшное заболевание как рак. В нашем организме сокрыты огромные силы для самостоятельного исцеления, нужно только помочь ему в этом.

    • Разновидности

      Анатомически различают опухоль (рак) верхнего, нижнего, переднего, среднего и заднего средостения.
      Само новообразование также подразделяется на различные типы. Основное деление состоит из первичных опухолей (новообразованияи, кисты, незлокачественные изменения) и вторичных (например, метастазы в лимфатические узлы из лёгких).

      Опишем наиболее распространенные разновидности опухолей верхнего средостения:

      • зоб щитовидной железы;
      • изменения в тимусе (тимома, гипертрофия вилочковой железы, кисты на тимусе);
      • лимфома;
      • тератома или дермоидная киста;
      • кисты перикарда.

      Опухоли средней части средостения связаны с лимфаденопатией различной этиологии, например:

      • рак с метастазами в лимфатические узлы;
      • лейкоз;
      • лимфомы;
      • лимфосаркомы;
      • туберкулез;
      • мононуклеоз;
      • саркоидоз;
      • гистоплазмоз;
      • пневмокониоз.

      Реже новообразование в данной зоне имеют вид кист.

      В задней средостения обычно локализуются опухоли нервного происхождения, например, нейрофибромы и нейробластомы.

      Симптомы

      Данная группа заболеваний часто не вызывает никаких признаков и обнаруживаются случайно во время рентгена грудной клетки. По мере прогрессирования начинают постепенно проявляться различные симптомы (в зависимости от разновидности опухоли):

      • кашель;
      • хрипы при дыхании (стридор) в результате давления или вторжения в трахею;
      • трудности при глотании, связанные с сужением пищевода (в результате его сжатия или инфильтрации);
      • охриплость (признак повреждения возвратного гортанного нерва);
      • редко — чувство боли и покалывание в груди.

      В случае, если у пациента развивается доброкачественная или злокачественная тимома (наиболее распространенный тип опухоли верхнего средостения), появляются симптомы миастении (мышечной слабости):

      • быстрая утомляемость;
      • двойное зрение, косоглазие (в результате ослабевания мышц глаз);
      • отвисание челюсти;
      • опущение век;
      • трудности при ходьбе;
      • невнятная речь;
      • трудности с жеванием и глотанием пищи.

      Также тимома даёт боль в груди, отеки лица и шеи, кашель, одышку.

      Если рак средостения сжимает сосуды или проникает в них, может развиться так называемый синдром верхней полой вены, что сопровождается отеком и покраснением лица и шеи, покраснением конъюнктивы, отеком верхних конечностей, головными болями и головокружением, нарушением зрения. Становится видимой яремная вена, а часто — и поверхностные вены грудной клетки.

      Прогноз

      Стоит отметить тот факт, что даже доброкачественные опухоли средостения со временем прогрессируют, если не проводить надлежащее лечение. Поэтому давайте бережно относиться к своему здоровью. Тем более, что для проведения терапии не обязательно тратить огромные деньги – вам могут помочь знакомые с детства травы, которые растут под рукой.

      Лечение

      Народная медицина применяет в этом деле комплексный подход. Знахари считают, что для того чтобы победить рак, или даже доброкачественное новообразование, необходима специальная диета (которая чередуется с голоданием), применение снадобий, убивающих патологические клетки, применение общеукрепляющих средств и, конечно же, оптимистический настрой пациента. Приготовьтесь к тому, что лечение будет долгим, так как онкологические заболевания долго не отступают. Даже через несколько лет может произойти рецидив, так что желательно на протяжение всей жизни проводить профилактику раковых заболеваний.

      Диета и голодание

      Если у вас рак, необходимо придерживаться специальной диеты и регулярно проходить голодания. Дело в том, что патологические клетки питаются веществами, которые поступают с пищей. Если мы голодаем, то они лишаются питания и перестают активно размножаться, но при этом здоровые клетки не страдают (если, конечно, вы правильно соблюдаете режим). Вот советы, которые пригодятся всем пациентам.

    1. За сутки перед голоданием переходите на легкую пищу – кисломолочные продукты, овощи и фрукты.
    2. Начинайте голодовку с одного дня в неделю (лучше даже продолжать ее не 24 часа, а 36 часов). Пейте только дистиллированную воду, абсолютно все пищевые продукты запрещены!
    3. Выходить из голодовки тоже нужно правильно – первые 12 часов кушайте легкую пищу, а потом возвращайтесь к обычному рациону.
    4. Со временем увеличивайте длительность голодания до 2 суток, 3 суток и т.д. В идеале нужно дойти до недели полного голодания. Будет сложно, но вы ведь хотите выздороветь!

    Чтобы победить рак или даже доброкачественную опухоль средостения, необходимо также проводить лечение диетой. Откажитесь полностью от алкоголя и сигарет (особенно противопоказано курение тем, у кого обнаружена тимома, зоб, новообразование в трахее или пищеводе). Также нужно держаться подальше от субпродуктов, фаст-фуда, магазинных консервов, колбас, уменьшить количество сладкого. Запрещено также мясо и молоко, так как эти продукты увеличивают производство раковых клеток.

    Что же тогда можно кушать? Крупы, овощи, фрукты, бобовые, натуральные кисломолочные продукты, семечки, орехи, зелень. Особенно рекомендуется налегать на чеснок, лук, спаржу, имбирь, лимон, болгарский перец и шпинат – эти продукты содержат вещества, которые побеждают рак.

    Болиголов

    Самое популярное средство от всех злокачественных опухолей (в том числе и зоне средостения) – это болиголов. Оно работает на все виды новообразований (тимома, лимфома, лимфосаркома, лейкоз), но нужно правильно проводить лечение.

    Настойка готовится из молодых побегов растения. Их нужно измельчить неметаллическим ножом (работая при этом в перчатках, так как болиголов ядовит), заполнить стеклянную банку до середины, затем долить водки так, чтобы сосуд был полным. Средство выстаивается 10 дней, затем процеживается и переливается в стеклянную бутылку с плотной крышкой. В первый день принимают всего 1 каплю, во второй – 2 капли, и постепенно увеличивают дозировку. Вы должна дойти до такого количества средства, при котором уже начинают развиваться симптомы отравления средней тяжести (головокружение, тошнота, слабость). На этой дозе нужно задержаться – принимать ее 7 дней, а затем уменьшать количество капель. Когда дойдете до 1 капли, курс лечения будет закончен. Можете повторять такую методику каждый полгода, чтобы избегать рецидивов.

    Компрессы из мёда

    Этот способ поможет тем, у кого обнаружена доброкачественная или злокачественная тимома, кисты на вилочковой железе или других органах средостения, доброкачественная опухоль трахеи или пищевода. Наносить мёд необходимо толстым слоем на область грудины и шеи, а сверху прикрывать полиэтиленом. Затем оберните эту область теплым платком и ложитесь спать. Утром смойте мёд водой. Повторяйте такие процедуры каждый вечер в течение месяца.

    Мумиё

    Для лечения опухоли средостения используется мумиё. Это натуральный стимулятор, который поможет организму бороться с болезнью. Принимайте на голодный желудок по 1 таблетке мумиё 3 раза в день, растворяя в воде. Курс терапии – 1 месяц, затем нужно сделать перерыв на 2 недели.

    Если у вас обнаружена доброкачественная тимома, делайте ингаляции над раствором мумиё. Для этого вскипятите литр воды, добавьте 5 таблеток средства, хорошо размешайте и проведите процедуру. Повторяйте ее каждый вечер перед сном.

    Внимание! Если тимома злокачественная, ингаляции запрещены!

    Грибы шиитаке

    В китайской медицине эти грибы активно применяются для лечения всех видов онкологии, в том числе и опухоли средостения. Они высушиваются и перетираются в порошок. Необходимо принимать по чайной ложке такого порошка трижды в день за час до еды. Примерно через месяц пациенту становится легче, при длительных терапевтических курсах болезнь не только приостанавливается, но и полностью исчезает.

    Настойка каллизии душистой (золотого уса)

    Преодолеть рак поможет настойка золотого уса. Готовить ее нужно следующим способом: заготовьте примерно 40 молодых суставчиков растения, измельчите, поместите в банку или бутылку из темного стекла и добавьте литр водки. Закройте и поставьте в темное место на 10 дней, только не забывайте каждый день взбалтывать данное снадобье. Готовая настойка должна иметь насыщенный сиреневый цвет. Процедите ее. В первый день принимайте по 10 капли трижды в день на голодный желудок. На следующий день – трижды в день по 11 капель, затем – 12 капель. Нужно дойти до дозировки в 35-40 капель. На этом курс лечения закончен. Вы должны почувствовать себя лучше. Периодически такие курсы нужно повторять.

    Исцеление холодом

    Если на улице зима, обязательно воспользуйтесь этой порой, чтобы исцелить организм. Ежедневно утром или вечером выходите на мороз и обливайтесь холодной водой. Эта процедура активизирует иммунитет, и он активнее начинает бороться с патологическими клетками (в том числе и с раком).

    Абрикосовые косточки

    Абрикосовые косточки содержат особый фермент, разрушающий раковый клетки. Только кушать их нужно свежими (не жарить), по 20 штучек каждый день.

    Настойка цветков картофеля

    Горсть сухих цветков картофеля замочите в 500 мл водки и настаивайте 20 дней, затем процедите. Добавляйте по 10 капель с 50 мл водки и пейте трижды в день. Многие с помощью этого способа уже за месяц вылечили серьезную онкологию.

    Белозер болотный

    Хорошо помогает водный настой из белозера болотного. Можно использовать как траву, так и корни этого растения. Столовую ложку сырья залейте стаканом кипятка и настаивайте 2 часа. Процедите, принимайте по столовой ложке настоя 3-4 раза в день на протяжение 2-4 месяцев.

    Травяной сбор

    Огромную пользу принесет такой травяной сбор:

    • Трава полыни – 2 части;
    • Омела белая – 2 части;
    • Сушеная кожура зеленых орехов – 1 часть;
    • Цветки бархатцев – 1 часть.

    На литр кипятка берем столовую ложку сбора, настаиваем ночь, утром процеживаем и делам на 4 порции. Пациент должен 4 раза в день пить по порции настоя, заедая 2-3 зубчиками чеснока. От этого средства первое время может тошнить, но вы должны терпеть, если хотите вылечиться. Терапевтический курс длится 2 месяца.
    Во время приёма данного сбора нужно отказаться от сахара и мяса, так как в противном случае целительный эффект будет хуже. Не забывайте также о периодических голоданиях. (Пока оценок нет)

    • Опухоль средостения может быть обнаружена совершенно случайно, при плановом осмотре или при диагностике совершенно иных заболеваний. Такой тип новообразований называют бессимптомными.

    Другие опухоли проявляют себя достаточно ярко, доставляя больному немало страданий. Эти образования могут иметь различное происхождение и природу, что и обусловливает особенности их диагностирования, лечения и специфику прогноза.

    Средостение – это полость между органами, находящаяся в средней части грудной клетки. Оно условно делится на верхнюю и нижнюю часть. Нижняя половина, в свою очередь, разделяется на передний, средний и задний отделы. Заднее средостение делится на еще два отдела.

    Столь сложное деление необходимо для более точного определения места возможной локализации новообразования. Опухоли средостения могут иметь различную природу, быть злокачественными или доброкачественными, образовываться из различных тканей, но всех их объединяет расположение и происхождение вне органов грудной клетки.

    Кроме собственно опухолей, в группу новообразований средостения попадают кисты различного происхождения, в том числе и эхинококковые, туберкулезные узлы и образования при саркоидозе Бека, аневризмы сосудов, относящиеся к псевдоопухолям.

    Встречаются опухоли средостения с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин, чаще обнаруживаются в возрасте между 20 и 40 годами, относятся примерно к 5 – 7% всех процессов в организме, сопровождаемых развитием объемных образований.

    Около 60–80% всех опухолей средостения относится к доброкачественным новообразованиям и кистам, а оставшиеся 20–40% — к злокачественным.

    Любые опухоли средостения представляют собой сложную хирургическую проблему из-за специфики расположения, трудностей с диагностированием и удалениям, а также из-за возможности перерождения в злокачественные новообразования, сдавливания соседних органов, прорастания в них метастазов.

    Также сложностью работы с опухолями средостения является близкое расположение жизненно важных органов – сердца, легких и трахей, и , крупных кровеносных сосудов.

    Симптомы заболевания

    Некоторые виды опухолей, в основном доброкачественные, например, липомы, вообще могут не давать никаких признаков своего наличия. Зачастую такие новообразования обнаруживаются случайно при проведении обследования, связанного с другими заболеваниями.

    Злокачественная и крупная доброкачественная опухоль средостения, симптомы которых могут проявляться по-разному, в основном дают боли разной степени интенсивности. Это связано со сдавливанием крупных сосудов, важных нервных узлов и окончаний. Боль может отдавать в другие части тела, чаще всего в плечо и под лопатку. Если опухоль находится в левой части грудной клетки, больной может принять признаки ее существования за стенокардию и другие симптомы нарушения работы сердца.

    Синдром верхней полой вены является одним из характерных признаков наличия новообразования. При нем возникает шум и тяжесть в голове, головные боли и головокружения, ощущения нехватки воздуха, одышка, посинение лица, сильные отеки, боли за грудиной, выбухание вен на шее.

    Если опухоль давит на трахеи, бронхи или легкие, больной жалуется на одышку, кашель, приступы удушья, нарушения дыхания.

    При сдавливании пищевода возникает дисфагия, то есть затрудненное глотание. Общими симптомами заболевания является появление слабости, немотивированное снижение веса (при нормальном питании и физических нагрузках), лихорадочное состояние, суставные боли – артралгия, нарушения сердечного ритма – тахикардия или брадикардия, плеврит – воспаление серозных оболочек легких.

    Существует группа новообразований, способных вызывать специфические симптомы. Например, при лимфомах злокачественной природы может отмечаться сильный зуд и потливость по ночам, признаки тиреотоксикоза развиваются при внутреннем зобе, а нейробластомы и другие опухоли неврогенного происхождения могут провоцировать диарею.

    Опасность патологии

    Угрозу здоровью и жизни человека несут не только злокачественные новообразования и метастазы, потенциально смертельные по своей природе.

    Из видео можно узнать, как проходит процедура удаления опухоли средостения:

    Даже доброкачественные опухоли, находящиеся в области средостения, представляют собой угрозу для жизни:

    • Первая из них – это высокий риск малигнификации, то есть перерождения в злокачественные опухоли.
    • Второе – это сдавливание и смещение соседних органов с нарушением их нормального функционирования, а также деформация и нарушение работы кровеносных сосудов, нервных окончаний.

    Все это постепенно приводит к появлению нарушений функционирования внутренних органов и развития болезней, никак не связанных с опухолями, но спровоцированных их наличием.

    Еще одна опасность, которую вызывает наличие опухоли средостения – это сложность обнаружения и удаления такого объемного новообразования. Иногда они расположены так, что буквально охватывают важнейшие внутренние органы. Это создает серьезнейшие трудности хирургам, которые должны удалить только опухолевые ткани и не затронуть жизненно важные органы и кровеносные сосуды, нервные окончания.

    Диагностика

    Из-за многообразия возникающих симптомов диагностировать по признакам опухоли средостения может быть чрезвычайно сложно. На помощь приходят современные аппаратные методики.

    В первую очередь это рентгеноскопия грудной клетки, которая призвана выявить имеющиеся изменения. Затем проводится полипозиционная рентгенография, то есть выполнение рентгеновских снимков грудной клетки с разных точек, рентгенография пищевода.

    Этих обследований может быть недостаточно, поэтому больному часто назначают прохождение КТ грудной клетки, МРТ или МСКТ легких для визуализации. К числу других методик обнаружения опухолей относятся эндоскопические методы исследования, взятие для определения природы и происхождения образования.

    В тяжелых и непонятных случаях выполняется парастернальная торакотомия, то есть вскрытие грудной клетки для обследования средостения.

    Кроме аппаратного и инструментального обследования больному назначается сдача всех основных анализов, включая и , а также других проб по требованию врача.

    Классификация опухолей

    Опухоль средостения классифицируется по происхождению, то есть по типу тканей, из которых они образованы:

    • Лимфоидные новообразования. Чаще других встречается лимфогранулематоз, лимфосаркома и ретикулосаркома.
    • Опухоли вилочковой железы (тимуса). Это часто встречающиеся тимомы, которые могут иметь доброкачественную и злокачественную природу.
    • Неврогенные опухоли. Это ганглионевромы, злокачественные и доброкачественные невриномы, нейрофибромы и другие образования.
    • Мезенхимальные новообразования. В эту группу входят фибромы, липомы, гемангиомы, липосаркомы, фибросаркомы, ангиосаркомы и так далее.
    • Дизэмбриогенетические образования – это опухоли, развивающиеся в организме плода внутриутробно. Иногда они могут содержать частицы поглощенного в утробе матери близнеца. Такие опухоли называются тератомы, но в эту группу входит и внутренний зоб, и другие новообразования, возникающие в процессе формирования плода, например, хорионэпителиомы и семиномы.

    Новообразования средостения могут классифицироваться также и по другим признакам, например, по расположению в разных отделах этого анатомической части тела.

    Особенности лечения и прогноз

    Если у пациента выявлена опухоль средостения, симптомы которой указывают на ее происхождение, врач принимает решение о как можно более быстром ее удалении. Как и при наличии новообразований других органов, опухоли средостения должны удаляться на самых ранних стадиях для получения максимального положительного результата. Из-за особенностей положения любые объемные образования в средостении влекут за собой негативные последствия для соседних органов.

    В случае доброкачественных опухолей их удаляют методом торакоскопии или же с применением классических хирургических методик. Выбор способа зависит от происхождения опухоли, ее размеров и расположения. Если она небольшая и удалена от крупных кровеносных сосудов и нервных узлов, ближайших органов, то ее извлекают без вскрытия грудной клетки. В иных ситуациях приходится прибегать к традиционной хирургии.

    Особую опасность представляют и метастазы. Если опухоль операбельная, ее извлекают целиком с удалением близлежащих тканей, чтобы избежать появления метастазов. В случае запущенного новообразования его удаление проводится в паллиативных целях, для уменьшения нагрузки на органы и снижения негативного влияния на организм больного.

    При наличии онкологических заболеваний средостения и метастазов решение о назначении химиотерапии и облучения принимается врачом индивидуально для каждого больного. Оно может быть частью общего лечения после операции или назначаться независимо от хирургического вмешательства. Кроме этого, больному назначают симптоматическое лечение, то есть дают препараты, направленные на уменьшение и исчезновение симптомов: обезболивающие, противовоспалительные, антибиотики, общеукрепляющие и так далее.

    Прогноз может быть положительным при раннем обнаружении новообразований, их небольших размерах, доброкачественной природе, отсутствии метастазов и опасных прорастаний опухоли в органы, кровеносные сосуды или нервы.