Репаративная регенерация костной ткани. Виды репаративной регенерации костных тканей. Ушивание мягких тканей
Дефекты зубного ряда доставляют огромный дискомфорт и проблемы. Если своевременно не принять соответствующие меры, то последствия могут быть еще хуже.
При длительном отсутствии механического давления на костные ткани, челюсти деградируют, и проведение имплантации не представляется возможным.
Одним из решений является наращивание недостающей костной ткани в области проведения протезирования.
Общее представление
Направленная тканевая регенерация – метод, позволяющий восстановить твердые ткани челюсти. Разрабатывался как хирургическое направление в стоматологии, является одним из этапов при имплантации.
Основой этого способа стала возможность задать необходимые параметры путем установления барьерных мембран, которые отделяют кость от мягких тканей.
Это позволяет устранить вероятность врастания клеток мягких тканей между частицами восстанавливающего вещества, что позволяет осуществить процедуру наиболее эффективным образом.
Первые успешные шаги в данном направлении были осуществлены в 1983 году исследовательской командой Ньюмана. Далее развитие исследований продолжалось и в 1988 году опыты на животных с использованием нерезорбируемых материалов принесли успех. Был разработан метод, позволяющий восстанавливать кости челюсти при имплантации.
Использование подобных материалов нашло широкое применение в стоматологии и позволило повысить эффективность не только имплантационной хирургии, но и других направлений.
Например, подготовка к стоматологическим манипуляциям, требующая наращивания кости. В дальнейшем метод получил название направленная костная регенерация.
Материалом для восстановления служат два вида мембранных элементов резорбируемого и нерезорбируемого типа. Они отличаются друг от друга тем, что первые рассасываются в период до полугода, а вторые необходимо извлекать.
Применяемые материалы
На челюстные кости постоянно осуществляется давление за счет выполнения жевательных функций. В связи с этим кость имеет большую плотность там, куда осуществляется большее давление.
При нарушении, нагрузка ослабевает, в том числе за счет перераспределения давления после потери зуба. Это приводит к тому, что костные ткани на этом участке истончаются и становятся более хрупкими.
Именно в таких случаях требуется проведение восстановительных процедур с использованием остеоиндуктивных веществ. Они призваны заместить деградировавшие участки, и способствую росту ткани.
Чаще всего в состав таких препаратов входят костные белковые молекулы , имеющие похожее строение. Они запускают механизм регенерации.
Чтобы наладить кровоснабжение восстанавливаемых участков, применяют мембранные элементы. Чаще всего это – мембраны из коллагена двух слоев, обработанных регенерирующими составами.
Это позволяет наиболее эффективно запустить рост и развитие поврежденных участков костей челюсти. Часто гранулы костного вещества совмещают с гидроксиапатитными соединениями и мембранными барьерами.
Помимо этого, используются методики направленной регенерации костей челюсти с использованием биологически активных соединений и различных дистрактирующих препаратов. В любом случае, врач осуществляет выбор метода лечения, исходя из особенностей строения челюсти и характера повреждения.
Чтобы получить наилучший результат при процедуре используют комбинирование различных материалов: костная ткань, кровяные клетки и т.д.
Такие смеси ускоряют приживаемость, активируют регенерацию. Кровяные клетки, добавленные в измельченные костные гранулы, позволяют достичь наибольшего успеха, что способствует распространению данного метода.
Использование резорбируемых мембран
Главным преимуществом мембранных элементов резорбируемого типа является то, что они самостоятельно рассасываются с течением времени, их не нужно извлекать путем дополнительного вмешательства. Это дает возможность ускорить регенерирующие процессы.
Подобные элементы легко использовать, они не требуют специальных условий. Во влажном состоянии они легко пристают к нужному участку и фиксируются.
Главным минусом использования является то, что такие конструкции не позволяют восстанавливать обширные участки поврежденных тканей, а лишь зоны до двух миллиметров. Это уменьшает сферу их применения.
В связи с этим формируется меньший размер костной ткани и осложняется возможность формирования правильных форм конкретных участков.
Основными направлениями применения подобных материалов становится ограждение участка , где проводится операция, а также формирование биобарьера в зоне надреза.
По горизонтали проводить регенерацию с помощью материалов резорбируемого типа довольно сложно. Это связано с описанным выше недостатком, который не позволяет сохранять большой объем. Допустимый предел использования не больше полутора-двух миллиметров. На верхней челюсти использование таких мембран более предпочтительно.
По вертикали данные элементы применимы только тогда, когда имеют место щелевые отверстия в местах имплантации шириной до трех миллиметров. Но при этом не будет образована полноценная кость, так как будут присутствовать участки других тканей.
Основным преимуществом рассасываемой мембраны перед остальными типами является ускоренное заживление мягких тканей.
При этом большим недостатком является возможность деградации и разрушения восстановленных участков костной ткани.
Преимущества нерезорбируемых пластин
Мембранные элементы нерезорбируемого типа — наиболее эффективное средство при регенерации костных тканей.
Главным преимуществом является то, что использование таких материалов дает возможность сформировать кость с нужными параметрами и характеристиками.
По своей конструкции они делятся на бескаркасные и каркасные с титановыми элементами. Каркас способствует формирование четких границ, препятствующих дальнейшему разрушению конструкции.
Такие элементы применяются, когда необходимо восстановить обширные участки как на вертикальных, так и горизонтальных плоскостях.
По горизонтали такие мембраны позволяют очень легко восстанавливать поврежденные структуры. При этом можно использовать различные вещества, замещающие костную ткань.
Если восстановить нужно участки объемом более четырех миллиметров, то обязательно применяется каркас, который позволит защитить восстанавливаемую область.
Процесс фиксации
Рассмотрим основные этапы по установке нерассасываемой мембраны. Чаще всего, происходит следующие манипуляции.
Отслоение надкостничного лоскута
Врач должен понимать, что осуществляемое надрезание тканей должно проводиться таким образом, чтобы фиксируемая мембрана не касалась корневой части зуба.
Иначе это может привести к тому, что мягкие ткани будут плохо восстанавливаться, что будет способствовать попаданию болезнетворных бактерий и развитию воспалительных процессов.
Правильно установленная мембрана обеспечит быстрое заживление и достаточный объем восстановленной костной ткани. При этом наиболее правильно фиксировать мембрану на удалении четырех миллиметров от корня.
Это означает, что запущенные случаи деградации и разрушения костной ткани невозможно устранить при помощи направленной регенерации тканей.
При формировании лоскутных участков необходимо учитывать специфику мягких тканей пациента, а также параметры восстановления костных тканей . Это позволит наилучшим образом подобрать размер мембраны, а также повысить эффективность терапии.
В целом от того, как выполнен надрез и сформирован лоскут зависит успешность проводимой манипуляции.
Декортикация поверхности ложа
Декортикационные мероприятия на участках, куда будет фиксироваться элемент производятся фиссурами или шарообразными борами небольших габаритов. Также могут применяться тоненькие сверла.
При проведении процедуры специалист должен чувствовать этапы прохождения инструмента через костную ткань. В некоторых случаях приходится сохранять отдельные участки и слои в зависимости от условий операции.
Мероприятия проводятся с целью обеспечить свободное движение и доступ восстанавливающих препаратов в пораженную область. Также без этого невозможно обеспечить нормальный кровоток.
Фиксация мембраны
Конструкция фиксируется с малозаметной стороны винтами из титана. После того как закреплена одна сторона, происходит введение регенерирующих препаратов. Затем фиксируется вторая сторона.
При фиксации важно обеспечить максимально плотное прилегание. Если это не обеспечить, то в складках начнет прорастать мягкая ткань, что снизит успех процедуры.
Ушивание мягких тканей
При ушивании лоскутов над мембранными элементами важно наиболее точно сопоставить границы надрезов. При этом при накладывании швов нужно использовать нити наименьшей толщины.
Именно такой подход позволит уберечь прооперированные участки от попадания бактерий и развития воспаления.
Асептика
Проведение обеззараживающих мероприятий особенно важно при подобных операциях, так как помимо внешней раны внутрь устанавливается инородной тело. Поэтому важно обеспечить защиту от вредоносных бактерий.
После проведения операции врач назначает прием антибиотиков, антивоспалительных препаратов и антигистамины.
Также важно следить за гигиеной полости рта и регулярно полоскать антибактериальными растворами.
В видео смотрите, как проводится направленная костная регенерация.
Выводы
Таким образом, можно отметить, что применение нерезорбируемых мембран позволяет достичь больших результатов в области восстановления костной ткани челюсти.
Даже при больших поражениях за счет использования титанового каркаса можно восстановить обширные участки тканей.
Проведенные процедуры дают возможность имплантации в укрепленную кость зубных дентальных конструкций.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Марченкова Н.О.Тема лекции: Регенерация костной ткани. Псевдоартроз.
План лекции:
1. Регенерация костной ткани, физиологическая и репаративная регенерация.
2. Стадии образования костной мозоли, ее виды. Первичное и вторичное сращение костей.
3. Нарушение регенерации - замедленная консолидация, псевдоартроз.
4. Методы лечения. Декортикация, костная пластика, виды.
Регенерация костной ткани
Костная ткань - главными компонентами являются волокнистые коллагеновые структуры, минерализованое основное вещество, костные клетки, система интерстециальних каналов. Костная ткань может быть зрелой и незрелой (эмбриональной). Зрелая костная ткань представлена губчатой или компактной.
Коллагеновые волокна: плоские (большинство), уплощённые или цилиндрические. Плоские коллагеновые волокна (характерные для кости) называют костными пластинами.
Различают 4 вида клеток костной ткани: остеогенные, остеобласты, остеоциты, остеокласты.
Остегенные клетки - камбиальные элементы костной ткани, они находятся в составе внутреннего слоя надкостницы (периоста) и ендоста, который устилает поверхности всех полостей компактной и губчатой кости. Остегенные клетки центральных каналов является источником образования костных клеток, которые создают новые гаверсовы системы, они входят в состав костного мозга. Существует 2 вида остеогенных клеток: в состоянии покоя и активированные.
Остеобласты - клетки, которые синтезируют большую часть органического костного матрикса (коллаген, глюкозаминогликаны) в период костеобразования. Остеобласты присутствуют в очагах активного костеобразования.
Остеоциты - зрелые дифференцированные костные клетки, которые обеспечивают целость костного матрикса и принимают участие в регуляции гомеостаза. Они расположены в костных лакунах, которые образованы коллагеновыми фибриллами и минерализованным основным веществом.
Остеокласты - клетки, которые осуществляют резорбцию костной ткани. Существуют минералокласты и коллагенокласты. Эти клетки присутствуют в местах активной костной резорбции.
В ембриогенезе костная ткань образуется в 2 этапа.
1 - формирование первичной модели из мезенхимы, одна из них грубоволокнистая - построена из коллагеновых волокон цилиндрической или плоской формы; друга - хрящевая - построена по типу гиалинового хряща из отдельных коллагеновых фибрилл.
2 - формирование зрелой костной ткани - компактной или губчатой, путем резорбции первичных моделей и построение на их основе костных пластинок и пластинчатых комплексов - остеогенных, промежуточных, периферических.
^ Регенерация кости - возобновление целости кости
Виды регенерации:
А) физиологическая - процессы костной перестройки (возобновление тканей здорового организма в меру их старения и отмирания);
Б) репаративная - возобновление костной ткани в участке повреждения
Хирургическое - возобновление жесткости костной структуры
Биологическое - возобновление на микроскопическом уровне, которое может длиться годами.
^ Условие регенерации - способность кости к биологической реакции - живые плюропотентные клетки должны достичь зоны повреждения и иметь хорошее кровоснабжение для питания.
^ Источники регенерации. Возобновление целости кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, ендоста, недостаточно дифференцированных плюрипотентных клеток костного мозга, а также в результате метаплазии параосальних тканей
При срастании перелома кости исследователями установленная закономерная стадийность процесса репаративного остеогенеза. Однако, это деление на стадии является условным, и потому в литературе разными авторами указывается от 3 до 6 стадий (Демонстрация таблиц, слайдов).
^ Фазы репаративной регенерации
1. Катаболическая - во всем организме происходит перераспределение пластичных и энергетических ресурсов организма. В этой фазе преобладают процессы распада, которые освобождают место для следующего процесса воссоздания.
2. Анаболическая - идут реакции синтеза, как в зоне повреждения, так и во всем организме.
^ Стадии репаративной регенерации по классификации О.О. Коржа с соавт.(в 1972 г.)
1. Стадия катаболизма тканевых структур за счет дезинтеграции и дегенерации костных структур в месте повреждения
Сравнительно с воспалением - это стадия "альтерации", разрушения. После травмы возникает некротизация поврежденных тканей и распад клеточных элементов гематомы, что длится 6-10 дней (Демонстрация таблиц, слайдов).
2. Стадия образования и дифференцировки тканевых структур в зависимости от метаболических процессов в зоне повреждения.
длится 10-15 дней. В основном ДНК и РНК, а также анаболические гормоны направляют дифференцирование клеток прогрессирующего мелкоклеточного инфильтрата.
При идеальной репозиции и фиксации обломков и достаточном кровоснабжении (вколоченные метаепифизарные переломы, применения аппаратного остеосинтеза и тому подобное) сращение происходит по типуи первичного остеогенеза.
3. Стадия образования ангиогенной костной структуры, возобновления и интенсификации сосудистого снабжения регенерата кости, что формируется и его минерализации.
Стадия формирования первичного остеона - образование ангиогенной костной структуры происходит на протяжении 16-21 день. Характеризуется она тем, что возникает полная реваскуляризация первичной мозоли. Весь регенерат прорастает капиллярами и начинается минерализация его белковой основы. Появляется мелкопетлевая, хаотически ориентированная сетка костных трабекул, которые постепенно сливаются с образованием первичного остеона и гаверсовых канальцев (Демонстрация таблиц, слайдов).
4. Стадия перестройки первичного регенерата и реституция кости.
это та стадия, на которой формируется пластинчатая кость. Во время перестройки первичного регенерата, костный пластинчатый остеон набирает ориентации по силовым линиям нагрузки, появляется четкий кортикальный слой кости, надкостница и возобновляется костно-мозговая полость. Части регенерата, которые очутились вне нагрузки, рассасываются. Все это приводит к полному возобновлению структуры и функции сломанной кости. (Демонстрация таблиц, слайдов).
^ В зависимости от локализации перелома процесс перестройки и возобновления может длиться от нескольких месяцев до 2-3 лет.
Следовательно, из закономерностей репаративной регенерации костной ткани следует сделать такие практические выводы:
^ 1) необходимо добиться как можно быстрее идеальной репозиции и фиксации костных отломков, причем не позже, чем начнется стадия дифференциации клеточных элементов;
2) поздняя репозиция, любое вмешательство с целью коррекции отломков приводит к разрушению новообразованных капилляров регенерата и нарушению репаративного остеогенеза;
^ 3) стимулятором образования пластинчатой кости в процессе перестройки первичного регенерата есть функциональная нагрузка, о которой следует помнить.
Виды репаративной регенерации костной ткани
Теоретически различают 3 вида репаративной регенерации костной ткани: первичное, первично - замедлено и вторичное сращение кости.
^ Первичное сращение - происходит в кратчайшее время, путем первичного остеогенеза, образуется интермедиарная мозоль (для этого должны быть созданы оптимальные условия, встречается при вколоченных и компрессионных переломах, при идеальной репозиции и надежной фиксации обломков, диастаз между обломками - 50 - 100 ммк).
^ Первично - замедленное сращение - между неподвижными отломками нет щели, срастание проходит лишь по сосудистым каналам, то есть частичное срастание, а полному межкостному срастанию предшествует резорбция концов отломков.
^ Вторичное сращение - происходит за счет образования менее полноценных трех видов мозоли - периостальной, ендостальной и параосальной (гематома, мягкие ткани). То есть организм за счет массивной мозоли (периостальной и параоссальной) фиксирует отломки - происходит компенсация фиксации отломков, которой не осуществил врач. В такой ситуации срок консолидации кости значительно увеличивается. По характеру мозоли на рентгенограмме можно оценить качество лечения больного: чем больший костный мозоль, тем худшей была фиксация перелома. для того, чтобы кость срослась путем вторичного сращения всегда необходимая фиксация отломков, если ее не будет, пройдут стадии фибро- и хондрогенезу, но срастания кости не будет.
В месте перелома образуется гематома, она заполняет пространство между костными отломками и разорванными вокруг мягкими тканями, пропитывается в костно-мозговой канал отломков, под надкостницу, в мышцы, межмышечные пространства, жировую клетчатку. Гематома достигает кожи, образовывая синяки. В течение 4-5 суток кровь остается жидкой, смешиваясь с серозным экссудатом. На 10-12 сутки кровь находится в свернутом состоянии, вокруг костных отломков при незначительном смещении сформированная грануляционная, пропитанная кровью мягкая ткань, которая охватывает все отломки и проникает в костно-мозговой канал, устилая его из середины. При наименьших движениях отломки смещаются та целостность грануляционной ткани нарушается. При правильном протекании процесса срастания, плотность грануляционной ткани увеличивается, она противодействует смещению обломков. Новообразованная ткань превращается в фиброзную, появляются очаги кальцификации. За 40 дней после перелома вся ткань становится твердой, ее вид напоминает разреженную кость с обильным кровоснабжением и нечеткими границами. В следующий период срастания, новообразованная кость отделяется от окружающих тканей, концентрируется вокруг костных обломков и больше соединяется с ними. Это общая картина.
Регенерация костной ткани находится под суровым контролем разных систем организма - эндокринной, нервной, иммунной. Наиболее сильное влияние на процессы регенерации костной ткани оказывает гуморальная система.
На регенерацию влияет ряд факторов .
^ Общие факторы . Общее состояние организма (предтравматический период и период консолидации), наличие сопутствующих заболеваний, величина травмы, длительность выведения больного из состояния травматического шока.
Возраст больного (гиперторофована у детей, за счет надкостницы). У людей преклонных лет замедленная, в результате склеротических изменений в сосудах.
Гормональная система (кальцинирование, или замедление).
Диета (обогащенная солями кальция и фосфоры, или нет, витамины, мин. элементы).
^ Местные факторы. Короткие кости, пластинчатые - консолидируются медленно (экономное использование продуктов). Плоские кости возобновляются быстро, образовывая значительную мозоль.
Длинные кости возобновляются по - разному в диафизах и эпифизах (эпифизы замедленно, как короткие кости). Быстрее консолидация в тех частях, где к кости крепятся мышцы (больше кровоснабжения), а также зоны (кость челнока, шейка бедра), где анатомически не имеет сосудов - замедленная консолидация.
Вид перелома. При большей плоскости излома скорее консолидация, поперечные переломы - более длинная консолидация.
^ Стимуляция остеорепарации
Механическая - раздражение периосту (постукивание молоточку по месту перелома, локальный массаж, дозированная нагрузка конечности, управляемая динамическая нагрузка сегмента конечности аппаратом Пустовойта)М.І.
Физическая - применение кварца, УВЧ, диатермии, є/фореза, у/звука, лазеротерапии, магнитотерапии, оксибаротерапии, электростимуляции.
Медикаментозная - витамины, нуклеиновые кислоты, ретаболил, тиреокальцитонин, метионин, цистеин, экзогенная гомологичная РНК.
Биологические - локальные инъекции аутокрови, некрогормонотерапия, экстракты органов и тканей.
Срастание переломов кости происходит при условиях идеальной репозиции обломков, их надежной фиксации, полноценного обмена веществ. В другом случае нарушается репаративный процесс и кость может не срастись независимо от вида стимулирования.
………………………………………………………………………………………………
Нарушение процесса репаративной регенерации при переломах костей приводит к замедленной консолидации перелома, несращению, или образованию ложного сустава (псевдоартроза), иногда - образованию нового сустава (неоартроза).
^ Замедленной консолидацией называют таки случаи, когда костное сращение отломков не состоялось в общепринятые сроки для перелома данной локализации.
Несросшимся переломом называют таки случаи, когда костное сращение отломков не состоялось после двойного срока необходимого для консолидации перелома данной кости.
Происходит вторичное заживление перелома;
Формируется псевдоартроз, который со временем может переходить в неоартроз.
^ Несросшийся перелом - после двойного срока необходимого для консолидации перелома данной кости: клинически - боль, патологическая подвижная в месте перелома;
Рентген. - щель между костными отломками, но костно - мозговые полости при этом не зарощены (не закрытые)
Псевдоартроз - ложный сустав
Клинический признак - наличие патологической подвижной, отсутствие боли в месте перелома;
Рентг. - щель между фрагментами кости, закрытие костно - мозговых полостей "замыкающими пластинками".
Псевдоартроз есть следствием нарушения костной регенерации. Между основными фрагментами перелома образуются хрящевая или фиброзная ткань, потому консолидации перелома не происходит даже за 6-8 мес.
^ Неоартроз - "новый сустав"
При длительном псевдоартрозе, концы проксимального и дистального отломков от трения шлифуются, укрываются грубоволокнистым хрящом, участок охватывается фиброзной капсулой - образуется синовиальная оболочка, иногда даже с продуцированием синовиальной жидкости (синовиальный псевдоартроз).
2 основных типа псевдоартроза - гипертрофический и атрофический
Гипертрофический - псевдоартроз с хорошим кровоснабжением, реактивный
Атрофический - нереактивный, аваскулярний
Гипертрофический
90% псевдоартрозов после консервативного лечения и меньшее количество после оперативного лечения представлены гипертрофическим, реактивным или сосудистым типом. Рентген. - бурная реакция кости - расширении костных концов или костных фрагментов (псевдоартроз типа слоновьей ноги, при меньшем количестве костной ткани - типа конского копыта). Определяется склероз костной ткани, который является следствием избыточного образования костной ткани с прекрасным кровоснабжением.
Атрофический
Относят олиготрофический сосудистый псевдоартроз, характеризуется отсутствием костного мозоля
Рентген. - отсутствие костного мозоля, наличие интерпонованной ткани между костными фрагментами
Основные причины замедленной консолидации и образования псевдоартрозов: наличие инфекции; отсутствие контакта между костными фрагментами, в том числе дефект костной ткани
причины замедленной консолидации, несращения и образования псевдоартрозов:
Избыточная подвижная в результате неадекватной иммобилизации;
Наличие щели между фрагментами в результате: интерпозиции мягких тканей, дистракции фрагментов перелома, разведения фрагментов имплантатами при остеосинтезе, неправильной адаптации фрагментов, наличия костного дефекта;
Нарушение кровоснабжения в результате: нарушение сосудов, которые питают отломки, обширное отслоение надкостницы вместе с мышцами, которые к ней прикреплены, наличие свободных фрагментов, большого количества фрагментов, нарушения кровоснабжения в результате операции или имплантатами остеосинтезу;
Инфекция в результате: некроза кости (секвестры), остеолиз (щель), расшатывание имплантатов (движение);
Другие факторы (способствуют формированию псевдоартроза, но сами его не вызывают): старческой возраст, питание, стероидные гормоны, антикоагулянты, облучение, ожоги.
^ Цель лечения псевдоартрозов:
1 - коррекция деформации (по длине, ширине, по оси и под углом);
2 - мобилизация прилегающих малоподвижных суставов, особенно при епифизарных и метафизарных переломах (выполнение артротомии и артролиза, также мобилизация связки капсулы и межмишечных спаек);
3 - достижение срастания перелома в оптимальные сроки после наименьшего количества операций;
4 - при инфицированных псевдоартрозах - достижение излечения инфекции (может быть необходимо несколько операций - плотное соединение и санация инфицированной полости или наоборот).
^ Основные принципы лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов
Общие средства - повышение иммуннореактивных сил организма, тонуса мышц, улучшения гемодинамики, обменных процессов
Местные средства - создание оптимальных условий для сращения - репозиция и обездвиживание обломков, нормализация местного кровообращения, лимфооттока, трофики тканей, профилактика и рациональное лечение гнойных осложнений.
Распределение на замедленную консолидацию, несращение и псевдоартрозы используют для планирования лечебного процесса.
При замедленной консолидации сращения перелома достигают консервативными методами - надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов. (если перелом не срастается в нормальный для него срок, и сопровождается гипертрофическою мозолью, целесообразно продолжать фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, аппаратом внешней фиксации в сочетании с функциональной нагрузкой конечности; одновременно применяют общие и местные средства стимуляции костного срастания).
Руководство АО считает, что при правильном расположении фрагментов лечение может быть консервативным (иммобилизация в гипсе без нагрузки) или оперативным (остеосинтез, открытая репозиция, внутренняя фиксация).
^ Методы лечения псевдоартрозов:
Консервативный и оперативный.
Консервативный - иммобилизация, электростимуляция.
Иммобилизация - (при сосудистой форме замедленной консолидации) с помощью шины или гипсовой повязки, устранение избыточной нагрузки.
Псевдоартроз большеберцовой кости можно успешно лечить путем проведения остеотомии малоберцовой кости и нагрузки весом тела в гипсовой повязке (может возникнуть укорочение конечности и варусная деформация последней)
Электростимуляция - считают, что разные виды электростимуляции приводят к консолидации переломов в 60 % случаев, за исключением:
Щель перелома 1 см и больше; аваскулярный и синовиальный псевдоартроз; когда движения в участке перелома тяжело контролировать (перелома проксимального отдела бедра, плечевой кости); при метафизарных несращениях;
Невозможно проводить коррекцию смещения фрагментов перелома, или исправить укорачение конечности;
Необходимая длительная иммобилизация в гипсе без нагрузки весом тела, что приводит к атрофии мягких тканей, тугоподвижности суставов и потере функции.
Оперативный
Оперативное лечение устраняет таки причины замедленной консолидации:
^ Стабильный остеосинтез - уменьшение подвижной фрагментов перелома - компрессионная пластина, стягивающие шурупы, интрамедулярный гвоздь или внешний фиксатор;
^ Компресионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову - закрытие щели перелома, стабилизация перелома с помощью межфрагментарной компрессии, пересадка кортико-спонгиозного костного блока или перемещение сегмента
^ Декортикация и пересадка губчатого вещества - улучшение кровообращения - сращение при аваскулярном псевдоартрозе, в дальнейшем свободные движения при стабильной фиксации, что уменьшает атрофию мышечной ткани;
^ Свободная пересадка лоскутов (кость и мягкие ткани с микрохирургической техникой)
Если перелом лечился оперативно, и была выполнена внутренняя фиксация пластинами или стягивающими шурупами, которые расшатались та (или) щель перелома расширилась, к быстрой консолидации может привести замена или добавление стягивающего шурупа, затягивания расшатанного шурупа, добавления костного трансплантата и декортикация.
^ При сосудистом псевдоартрозе
Остеосинтез пластиной (бедренной, б/б к-й) - удаляют расшатанную пластину, рассверливают канал, фиксируют интрамедулярным стержнем.
Диафизарный перелом - стабилизация перелома (не нужно проводить резекцию концов фрагментов, трансплантацию костной ткани; концы фрагментов освежают лишь при угловой деформации)
^ При ававскулярном (олиготрофичном, атрофичном) псевдоартрозе
Обязательным элементом лечения является пересадка губчатой кости.
Для стимуляции процесса регенерации используют декортикацию и трансплантацию костной ткани в добавление к стабильной внутренней фиксации (как было упомянуто выше). Когда кость порозна и шурупы не держат, в расшатанные отверстия вводят метилметокрилатний костный цемент, повторно вкручивают шурупы и ожидают затвердения цемента.
Декортикация по Judet (и Femister).
Мягкие ткани рассекают до кости. Выделяют кость, отсекают долотом маленькие кусочки, которые при этом должны сохранить надкостницу и свои мягкотканевые прикрепления (то есть кровоснабжение). Декортикация составляет 1/2-3/4 окружности кости и должна распространяться на 5 см проксимально и дистально от места псевдоартроза. Такой слой мобильных живых кортикальных фрагментов кости быстро консолидируется с образованием жесткого фиксирующего мозоля, вне зависимости от характера псевдоартроза (инфицированный или не инфицированный). После декортикации рану зашивают и накладывают гипсовую повязку
Пересадка губчатой кости.
Для пересадки используют аутотрансплантанты, алотрансптантанты (трупную кость) или ксенотрансплантанты (бычью кость). Аутотрансплантант берут из крыла подвздошной кости или проксимального метаепифиза большеберцовой кости. Трансплантат интимно пригоняют губчатой поверхностью к обнаженному и освеженному слою участка псевдоартроза и крепко фиксируют винтами (трансплантат вставляют в подготовленную полость между костью и мягкотканым покровом).
Костная пластика по Хахутову - используют при тугих псевдоартрозах без смещения отломков. После обнажения участка псевдоартроза, со стороны раны поднадкостнично вырезают трансплантаты одинаковой ширины в обоих обломках, при этом длина в одном из отломков -2/3 длины трансплантата, в другом - 1/3. Трансплантат перемещают так, чтобы более длинной частью перекрыть щели псевдоартроза, а более малой заполнить дефект, которой образовался после перемещения.
Костная пластика по Волкову - применение тонкого аллотрансплантата и следующая их фиксация в виде "вязанки хвороста".
При наличии обширного диафизарного дефекта (после открытого перелома) используют внешнюю фиксацию, либо пластину, либо интрамедулярный гвоздь с блокировкой. В зависимости от щели перелома альтернативным методом стабилизации является трансплантация кортико-спонгиозного или васкуляризованого сложнотканного костного трансплантата (малоберцового).
^ При неоартрозе (синовиальном псевдоартрозе)
Применяют аналогичные принципы трансплантации в зависимости от кровоснабжения костных концов. Кроме этого концы фрагментов освежают, выполняют декортикацию, ткань псевдоартроза удаляют, открывают костный мозговые каналы и репонируют перелом, предоставляя отломкам правильное положение. Операцию заканчивают стабильной внутренней фиксацией.
^ Инфицированный псевдоартроз
При лечении инфицированного недренируемого псевдоартроза рекомендованы следующие процедуры:
При неактивной форме (сухой, без секреции в течение, как минимум, трёх месяцев): используйте краткосрочную антибиотико профилактику; удалите некротизированную кость и рубцовые, некровоснабжаемые мягкие ткани и свободные фрагменты, а также расшатанные имплантаты остеосинтеза; иногда приходится выполнять резекцию кости; проверьте правильность репозиции; используйте пересадку губчатого вещества кости при гипотрофической или аваскулярной форме псевдоартроза; для стабилизации используйте пластину, интрамедуллярный гвоздь или наружный фиксатор; мобилизируйте соседние суставы путем физиотерапии, постоянных активных и пассивных движений.
^ Активные („секретирующие")инфицированные псевдоартрозы требуют в большинстве случаев выполнения многоэтапных операций. Первый этап состоит в расширенной некрэктомии и обильном промывании. Дренирование осуществляется открытым ведением раны или закрытым способом посредством проточного промывания. Возможно местное использование антибиотиков. Стабилизации достигают при помощи наружного фиксатора. Как правило, применяют парентеральное введение антибиотиков до, во время и после операции; антибиотикотерапию необходимо продолжать при наличии выделений из раны. Второй этап -через 10-20 дней в случае, если процесс заживления протекает нормально -состоит в декортикации и трансплантации аутогенной губчатой кости. В зависимости от стабильности, остеосинтез можно оставить без изменений или улучшить. Благодаря наличию дистракционного остеогенеза сегодня существует возможность резекции больших инфицированных сегментов и их замещению после санации мягких тканей путем перемещения фрагментов от здоровой части кости. Вновь образованная костная ткань имеет высокие качественные характеристики, пересадки аутогенной губчатой кости можно избежать или же использовать её в зоне резекции.
^ Послеоперационное лечение
Мобилизацию после оперативной стабилизации псевдоартрозов нижней конечности начинают как можно раньше путем контролируемых активных и пассивных движений, при возможности - с использованием СРМ (Continious Passive Motion).Частичная нагрузка весом при ходьбе на костылях или в ходунках необходима до появления рентгенологических признаков формирования костной мозоли. Это означает разрешение нагрузки в 10-20 килограммов, что объясняет пациенту физиотерапевт с использованием специальных весов. Когда на рентгенограммах очевидным становится образование достаточной костной мозоли, то разрешают постепенное, но постоянное еженедельное увеличение нагрузки весом. За упражнениями по активным движениям должен внимательно наблюдать физиотерапевт до достижения максимальной подвижности в суставах. При ограниченной подвижности в суставах необходимо воздержаться от любых энергичных упражнений до полной костной консолидации псевдоартроза. Для укрепления нестабильных суставов и ослабленных конечностей, а также у некооперативных пациентов, можно использовать дополнительное наложение шин для предотвращения перегрузки, способной привести к расшатыванию имплантатов или их разрушению. На верхней конечности рекомендовано немедленное начало активных и пассивных движений, если позволяет ситуация с мягкими тканями. Наложенная шина поддерживает и защищает руку после операции, однако она не должна препятствовать активным движениям, в особенности в плечевом суставе.
Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани -- образование костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется" костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.
Восстановление кости происходит за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, мало- дифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов.
Условия регенерации кости изучены в экспериментальных и клинических исследованиях. Выявлена роль разнообразных общих и местных условий процесса регенерации кости, обеспечивающих более быстрое и полное заживление переломов.
Остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроидного ряда. Большое значение в развитии костного сращения имеет восстановление и васкуляризации регенерата, которые обеспечивают нормальную функцию остеобластов.
Регенерацию значительных участков кости удается получить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости или замещении костных дефектов трансплантатами. На этом принципе основан дистракционный метод удлинения кости, а также алло- и ксенопластика.
Заживление костной раны, как и ран мягких тканей, происходит в определенной последовательности развития регенеративного процесса. Выделяют четыре фазы, или стадии.
Первая стадия - начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза повреждённых клеток и тканей.
Основное значение в образовании костной мозоли имеет восстановление кровообращения в области перелома.
Вторая стадия -- образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, что происходит благодаря анаболическим гормонам. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие сопутствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань.
Третья стадия -- образование костной структуры. Основным процессом являются полное восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата. Пространство между отломками кости заполняется мелкоклеточной сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются в компактное вещество с широкими костными каналами.
Четвертая стадия -- перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием, избыточным напластованием регенерата.
Каждая стадия регенеративного процесса постепенно переходит одна в другую.
Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение)
Сращение перелома кости происходит путем образования костной мозоли.
Различают следующие ее виды:
- 1. периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;
- 2. эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста;
- 3. интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков;
- 4. параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков.
Состояние костных отломков (степень смещения, плотность соприкосновения, прочность фиксации) обусловливает различные виды восстановления костной ткани. Если отломки хорошо сопоставлены и находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, то сращение происходит с минимальной периостальной мозолью и в основном за счет интермедиарной мозоли.
Физиологическое значение различных видов костной мозоли различное. Так, периостальная и эндостальная мозоль -- временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Назначение этих видов костной мозоли (особенно периостальной) -- прочная фиксация отломков в области перелома, что дает основание к более быстрому образованию костного регенерата. Отсутствие неподвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани. Слабая васкуляризация является основным условием существования хрящевой ткани, ее интерстициального роста. Хрящевая мозоль при неподвижности отломков и достаточной васкуляризации замещается костной.
Сращение переломов может происходить по двум типам: первичного или вторичного заживления.
Первичное сращение костных отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Интермедиарная мозоль образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, главным образом со стороны периоста. Костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии. По какому бы виду ни происходило сращение перелома, главенствующая роль в образовании костной мозоли принадлежит периосту, полноценности кровоснабжения кости, состоянию окружающих костные фрагменты мягких тканей и жизнеспособности содержимого межкостных пространств.
Сращение отломков костей происходит первоначально путем образования периостальной и эндостальной мозоли. Когда фрагменты плотно удерживаются костной периостальной и эндостальной мозолью, образуется интермедиарная (межуточная) мозоль, имеющая основное значение при любом виде сращения переломов. После формирования сращения интермедиарной мозолью периостальная и эндостальная мозоли редуцируются, а интермедиарная принимает морфологическую структуру нормальной кости.
Первичное заживление перелома является наиболее совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости.
При смещении отломков, а также при оскольчатом переломе в сращении основная роль принадлежит надкостнице и заживление перелома проходит по типу вторичного, при котором образуется выраженная периостальная мозоль.
Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, расположенных в эндостальной зоне. Оптимальные условия для репаративной регенерации губчатой кости создаются при максимальном сближении костных отломков (например, при вколоченных переломах). Мозолеобразование происходит, как правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена.
Имеются существенные различия в заживлении переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей. При диафизарном переломе процесс мозолеобразования проходит стадию формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе хрящевая ткань не образуется и соединительнотканная мозоль метаплазируется непосредственно в костную.
Сроки образования костной мозоли зависят не только от местных условий, но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующих заболеваний.
Переломы без смещения и при хорошем соприкосновении отломков срастаются в более короткие сроки. Переломы со смещением заживают значительно медленнее, причем для сроков образования костной мозоли имеет значение и вид смещения.
Медленнее всего срастаются поперечные переломы с ровными краями, где костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы, т. е. отсутствуют биологические условия для развития эндостальной и периостальной мозоли.
Образованию костной мозоли способствует правильное лечение переломов костей: своевременная и полная репозиция отломков без диастаза между отломками кости, стабильная и длительная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего способа лечения перелома с включением дополнительных физиотерапевтических процедур и физических методов.
Сроки образования костной мозоли при открытых переломах значительно удлиняются при развитии раневой инфекции, сопровождающейся посттравматическим остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении переломов процесс образования костной мозоли задерживается, а может и совсем не наступить. В таких случаях возникают длительно не срастающиеся переломы с замедленной консолидацией и даже ложные суставы.
Мозолеобразование замедлено;
- -- у лиц, страдающих авитаминозом и гиповитаминозом (цинга, рахит, остеомаляция беременных);
- -- при нарушении функции паращитовидных желез (понижение содержания кальция в крови) и гиперфункции надпочечников;
- -- при хронических заболеваниях (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, сирингомиелия, опухоли головного и спинного мозга).
Повреждение периферических нервов отрицательно влияет на консолидацию переломов. Замедление регенерации кости отмечается также при анемии, кахексии, лучевой болезни;
При длительном употреблении гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон и др.)
Очень важными факторами в сращении переломов являются кровоснабжение и жизнеспособность концов костных отломков, часто нарушающиеся при переломах. Повреждаются сосуды мягких тканей и в самой кости. В области эпифизов, в местах прикрепления синовиальных заворотов и суставных капсул в кость проникают артерии и вены. Переломы локализации шейки плеча, лучевой кости в типичном месте быстрее и лучше срастаются благодаря хорошему кровоснабжению концов костных отломков. Нижняя треть большеберцовой кости, плечевой и локтевой костей имеет плохое кровоснабжение и поэтому переломы данной локализации срастаются хуже. При полном отсутствии кровоснабжения в одном из фрагментов поврежденной кости он не принимает участия в регенерации (медиальные переломы шейки бедра или ладьевидной кости).
Для прогноза сращения перелома надо исходить из нормального течения репаративных процессов, которые изложены в разделах частной травматологии.
Тема: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ.
1. Цели лекции: изучение терминологии, теорий возникновения, классификации, диагностики и принципов лечения переломов, вывихов.
2. Актуальность темы.
Комитет ВОЗ по проблемам современного общества предложил следующую классификацию катастроф: метеорологические - ураганы, смерчи, циклоны (тайфуны), бураны, морозы, необычайная жара, засуха и др.; топологические - наводнения, цунами, снежные обвалы, оползни, сели; теллурические и тектонические - землетрясения, извержения вулканов и др.; аварии - выход из строя технических сооружений (плотин, тоннелей, зданий, шахт), кораблекрушения, крушения поездов, загрязнения воды в системах водоснабжения и водоемах и др. Первые три группы катастроф являются природными (стихийные бедствия), аварии - антропогенными.
В последние годы проблема травматизма становится одной из наиболее актуальных и государственно-важных проблем медицины. В связи с ростом травматизма как техногенного так и природного характера (цунами, землетрясения и др.) проблема своевременного оказания помощи больным с повреждениями опорно-двигательного аппарата становится особо актуальной.
Тема (слайд1) - ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ. Клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение. Исходы и осложнения переломов.
(слайд2) Переломы - нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом.
(слайд3) Классификация переломов:
1. По происхождению: внутриутробные и приобретенные.
Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две группы: травматические и патологические.
Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости, когда сила механического воздействия настолько высока, что превосходит прочность кости.
Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т.д.), что связано с предшествующим поражением кости патологическим процессом (метастазы злокачественной опухоли, туберкулез. Остеомиелит, сифилитическая гумма, снижение прочности кости при гиперпаратиреозе и пр.).
2. По отношению к коже и слизистым: открытые и закрытые.
Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особенностью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто повреждаются артерии, вены, нервы.
4. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.
К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, некоторые огнестрельные.
5. По локализации: эпифизарные, метафизарные и диафизарные. (слайд4)
6. По направлению линии перелома: поперечные, косые, продольные, винтообразные, вколоченные, оскольчатые, компрессионные и отрывные переломы.
7. В зависимости от наличия смещения костных отломков относительно друг от друга переломы бывают без смещения и со смещением.
Смещение костных отломков может быть:
По ширине,
По длине,
Под углом,
Ротационное,
8. По количеству переломы могут быть: одиночные и множественные.
9. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные.
10. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.
Возможные осложнения переломов:
Травматический шок,
Повреждения внутренних органов (пневмоторакс при переломе бедра, повреждения мозга при вдавленном переломе черепа и т.д.)
Повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов,
Жировая эмболия,
Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
11. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.
Примеры сочетанных повреждений:
Переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки,
Перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головного мозга.
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
Различают два вида регенерации:
Физиологическая (постоянная перестройка костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости),
Репаративная (при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции).
Источники и фазы репаративной регенерации
1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.
2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур
3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).
4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.
ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ.
Периостальная (наружная),
Эндоостальная (внутренняя),
Интермедиаргная,
Пароссальная.
Первые два вида мозоли образуются быстро. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мозоли резорбируются. Метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную вокруг сломанной кости называется параоссальной мозолью.
ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.
Первичное сращение (при точном сопоставлении и фиксации отломков репаративная регенерация начинается с образования интермедиарной мозоли, предсавленной костной тканью)
Вторичное сращение (подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата, который при этом замещается хрящевой тканью, а затем хрящевая ткань замещается костной)
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
Абсолютные симптомы перелома
Характерная деформация (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома)
Патологическая подвижность (наличие движений вне зоны сустава)
Костная крепитация (характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения)
Относительные симптомы перелома
Болевой синдром (локальная болезненность в области перелома, болезненность при нагрузке по оси)
Гематома
Укорочение конечности, вынужденное положение
Нарушение функции (невозможность встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели, конечность не может удерживать свой вес).
Рентгеновская диагностика
Необходимо проследить непрерывность кортикального слоя, оределить локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков.
Лечение.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Остановка кровотечения
Профилактика шока на догоспитальном этапе включает в себя обезболивание наркотичекими анальгетиками и введение кровезаменителей гемодинамического ряда.
Транспортная иммобилизация
Назначение транспортной иммобилизации
Предотвращает дальнейшее смещение костных отломков
Уменьшение болевого синдрома
Создание возможности для транспортировки пострадавшего
Принципы транспортной иммобилизации
Обеспечение неподвижности всей конечности
Быстрота и простота выполнения
Способы транспортной иммобилизации
1. Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.
2. Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) - использование палок, досок, лыж и т.д.
3. Иммобилизация с помощью стандартных транспорных шин
Основные виды транспортных шин:
Проволочная шина типа Крамера
Шина Еланского
Пневматические шины и шины из пластмассы
Шина Дитерихса
Основные виды транспортировки
При повреждениях позвоночника транспортировка осуществляется на деревянном щите.
При переломе костей таза пострадавшего укладывают в «позу лягушки».
Наложение асептической повязки
Основные принципы лечения переломов
- репозиция костных отломков
Необходимо выполнение следующих правил:
Обезболивание
Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному
Рентгенологический контроль после репозиции
Репозиция: открытая и закрытая; одномоментная и постепенная; аппаратная и ручная.
- иммобилизация обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга.
Гипсовая техника
Подготовка гипсовых бинтов - раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают
Замачивание бинтов - на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха.
Подготовка лонгет - влажные бинты раскатывают на столе, поверх первого слоя укладывают второй, третий и т.д. На предплечье - 5-6 слоев, на голень - 8-10 слоев, на бедро - 10-12 слоев гипсового бинта.
Правила наложение повязки:
- конечность по возможности должна находится в физиологически выгодном положении,
Повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома,
Бинт не перекручивают, а подрезают,
Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.
Сушка происходит в течение 5-10 минут.
Метод скелетного вытяжения- закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.
Применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.
Выделяютлейкопластырное вытяжение и собственно скелетное .
Принципы:
Через периферический отломок проводится спица Киршнера, к ней фиксируется скоба ЦИТО, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.
Точки проведения спицы:
На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток.
Расчет груза для скелетного вытяжения:
Это 15% или 1\7 массы тела. При переломе бедра обычно 6-12 кг, костей голени - 4-7кг, переломе плеча - 3-5 кг.
Контроль за лечением:
Через 3-4 дня рентгенологическое исследование. Если репозиция не наступила, следует изменить величину груза или направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального.
Достоинства этого метода :
Точность и контролируемость постепенной репозиции. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности).
Недостатки:
Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов)
Определенная сложность метода
Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Классический остеосинтез
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез
Основные виды и принципы остеосинтеза
При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным , при рапсположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярный .
Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.
Для интрамедуллярного остеосинтеза используют металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами. шурупы и другие конструкции.
в последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана. обладающие свойством запоминания первоначальной формы - так называемые металлы с памятью.
Показания к оперативному лечению
Абсолютные:
Открытый перелом,
Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости)
Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца)
Ложный сустав - если на отломках кости образовалась замыкательная пластинка, препятсвующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез)
Неправильно спросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли)
Относительные:
Неудачные попытки закрытой репозиции
Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плечаили бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно
Переломы шейки бедра, особенно медиальные 9линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости
Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повредления спинного мозга)
Переломы надколенникасос смещением и другие
Есть два вида регенерации - физиологическая и репаративная. Под физиологической регенерацией понимают восстановление тканевых структур здорового организма по мере их старения и отмирания. Наглядным примером этого является кожа — постоянное отслоение и отшелушивание эпидермиса. Физиологическая регенерация — это постоянный и очень медленный процесс, который не вызывает стрессовой ситуации в организме.
Регенерация костей: основные сведения
Репаративная регенерация — это восстановление поврежденной или потерянной ткани. Степень и качество регенеративного процесса в различных тканей различна. Чем выше дифференцировки ткани (нервная, мышечная), тем меньше у нее способность к восстановлению своей структуры. Поэтому анатомическое восстановление поврежденного участка происходит за счет замещения дефекта соединительной тканью — . Поврежденая костная ткань способна пройти ряд стадий репаративного процесса и восстановить свою анатомическую форму, гистологическую структуру и функциональную пригодность.
Перелом кости сопровождается повреждением прилежащих мягких тканей и вызывает стрессовую ситуацию, которая сопровождается местной и общей реакциями организма. В процессе восстановления костной ткани происходят сложные общие и местные биологические и биохимические изменения, которые зависят от кровоснабжения кости, возраста больного, общего состояния организма, а также качества лечения.
Источники регенерации
Восстановление целостности кости происходит путем пролиферации клеток остеогенного слоя , эндоста, недостаточно дифференцированных плюрипотентных клеток костного мозга, а также вследствие метаплазии гиараосальних тканей.
Современные представления о процессах регенерации костной ткани сочетают концепции неопластической и метапластическая теорий. Преостеогенными клетками считают остеобласты, фибробласты, остеоциты, перициты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроцитного рядов.
При сращения сломанных костей установлена стадийность репаративного остеогенеза, которая имеет условный характер. Деление на стадии не имеет принципиального значения, поскольку они в динамике перекрываются.
Даже при идеальной репозиции и фиксации отломков дифференцировки различных клеток происходит одновременно, и поэтому стадийность репаративного процесса трудно разграничить. Но для выбора оптимальной тактики лечения больных нужно иметь представление о закономерностях репаративного остеогенеза.
Стадии репаративного остеогенеза
Стадия катаболизма тканевых структур и клеточной инфильтрации . По сравнению с воспалением это стадия альтерации (разрушение). После травмы возникают омертвения поврежденных тканей и распад клеточных элементов .
Организм человека немедленно реагирует на травму местной фагоцитарной реакцией. Наряду с этим продукты распада, которые являются генетическими индукторами, вместе с гормонами обусловливают репродукцию и пролиферацию различных специализированных клеток (остеоциты, гистиоциты, фиброциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки), то есть мелкоклеточная инфильтрацию, которая длится 6—10 дней.
Стадия дифференцировки клеток длится 10—15 дней. В основном ДНК и РНК, а также анаболические гормоны направляют дифференцировку клеток прогрессирующего мелкоклеточного инфильтрата. Одновременно происходит три типа дифференцировки клеток: фибробластические, хондроидные и остеогенные. Это зависит от условий, при которых происходит репаративный процесс.
При идеальных репозиции и фиксации отломков и достаточном кровоснабжении (применение аппаратного остеосинтеза т.д.) сращение происходит по типу первичного остеогенеза. Дифференцировка большинства клеток сразу направлена на образование остеоидной ткани. Когда фиксация ненадежна или недостаточное кровоснабжение отломков вследствие тяжелых повреждений, дифференцировки клеток происходит путем фиброгенеза с последующей метаплией в хрящевую и костную ткани.
Стадия формирования первичного остеона — образование ангиогенной костной структуры — происходит в течение 16—21 дней. Характеризуется она тем, что возникает полная реваскуляризадия первичной мозоли. Регенерат прорастает капиллярами и начинается минерализация его белковой основы. Появляется мелкопетличная, хаотично ориентирована сетка костных трабекул, которые постепенно сливаются с образованием первичного остеона и гаверсовых канальцев.
Стадия перестройки первичного регенерата или спонгиозации мозоли, — это та стадия, на которой формируется пластинчатая костная ткань. Во время перестройки первичного регенерата костный пластинчатый остеон набирает ориентации над силовыми линиями нагрузки, появляется корковое вещество кости, надкостницы и восстанавливается костно-мозговая полость. Части регенерата, которые за нагрузкой, рассасываются. Все это приводит к полному восстановлению структуры и функции переломанной кости. В зависимости от локализации процесс перестройки и восстановления может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.
Итак, из закономерностей репаративной регенерации костной ткани вытекают следующие практические выводы:
1) идеальной репозиции и фиксации костных отломков следует добиваться быстрее, к тому же не позднее, чем начнется стадия дифференцировки клеток;
2) поздняя репозиция, любое вмешательство с целью коррекции отломков ведут к повторному разрушению капилляров регенерата и нарушению репаративного остеогенеза;
3) стимулятором образования пластинчатой кости в процессе перестройки первичного регенерата является функциональная нагрузкп, о которой следует помнить при лечении больных.
Теоретически различают три вида репаративной регенерации костной ткани — первичная, первично-замедленная и вторичное сращение. Первичное сращение костей происходит в течение короткого времени первичным остеогенезом за счет образования интермедиарной мозоли. Но для этого следует создать все условия. Прежде всего это наблюдается при забойных и компрессионных переломах костей, часто после идеальной репозиции (диастаз между отломками 50—100 мкм) и надежной фиксации отломков.
Первично- замедленное сращение бывает тогда, когда между неподвижными отломками нет щелей, сращения проходит только по сосудистым каналам (интраканаликулярный остеогенез), т.е. возникает частичное сращение, а полному межкостному сращиванию предшествует резорбция концов отломков. Но с практической точки зрения этот вид репарации следует расценивать как положительный, и поэтому клиницисты придерживаются разделения на два вида восстановления кости — первичное и вторичное.
Вторичное сращение переломанных костей происходит за счет образования менее полноценных видов мозоли — периостальной, эндостальной и параосальной (гематома, мягкие ткани).
Образованием избыточной периостальной и параосальной мозоли организм пытается компенсировать фиксацию отломков, которой не сделал врач. Это природный саногенез организма. В этом случае срок сращения кости значительно увеличивается. По характеру мозоли на рентгенограмме можно сразу оценить качество лечения больного. Чем больше мозоль, тем хуже была фиксация отломков.
Вторичное сращение кости сравнивают с заживлением ран мягких тканей. Но в заживлении поражения двух тканей принципиальная разница. Заживление раны мягких тканей, происходит вторичным натяжением, заканчивается образованием рубца, в то время как при переломе кости в процессе репарации все костные клетки проходят стадию метаплазии, что заканчивается образованием полноценной кости. Однако для того чтобы кость срослась вторично, необходима также надежная фиксация отломков. Если ее не будет, то клетки пройдут стадии фибро- и , перелом заживет, но кость не срастется.
Вопрос о стимуляции репаративного остеогенеза в теоретическом плане остается нерешенным. Попытки ускорить регенерацию костной ткани уже были давно, и сейчас не уменьшается количество поисков.
Средства стимуляции остеорепарации
1) механические (раздражение периоста постукиванием молоточком по месту перелома, локальный массаж, дозированная нагрузка конечности, управляемое динамическая нагрузка сегмента конечности аппаратом Пустовойта т.п.);
2) физические (ИК, УВЧ—излучения, диатермия, электрофорез лекарств, ультразвуковая, лазерная, магнитная терапия, оксибаротерапия, электростимуляция и т.д.);
3) медикаментозные (метионин, карбоксилин, витамины, нуклеиновые кислоты, ретаболил, тиреокальцитонин, кальцитрин, экзогенная гомологична РНК, мумие и т.д.);
4) биологические (локальные инъекции аутокрови, некрогормонотерапия, экстракты органов и тканей по И. Л. Зайченко, использование переходного эпителия мочевых путей, декальцинованого матрикса и молотой кости, костного трансплантата и т.д.).
Следует отметить, что некоторые средства стимуляции (лазерная, магнитная терапия и др.) И ныне еще не имеют полного теоретического обоснования, хотя эмпирически доказано их положительное влияние на срастание костей. Применение стимулирующих средств в зависимости от их целенаправленного действия следует связывать со стадией репаративного процесса в кости. Например, сначала назначают такие средства, которые способствуют обменным процессам, клеточной инфильтрации и дифференцировке клеток. На стадии формирования пластинчатой кости важен выбор оптимальной нагрузки костного сегмента.
Следует помнить, что сращиванию перелома кости помогает комплекс благоприятных факторов, но в условиях идеальной репозиции отломков, надежной их фиксации, полноценного питания и нормального обмена веществ. Если этого не будет, то репаративный процесс нарушается, и кость может не срастись независимо от вида стимулирования.
