Косоглазие с малыми углами и методика их измерения. Как определить угол косоглазия по Гиршбергу? Что это значит? Угол косоглазия

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) - распространенная причина низкого зрения у детей младшего возраста. Угол косоглазия исследуют для определения степени отклонения глаза. Единица измерения выраженности сдвига зрительной оси - градусы. Она влияет на дальнейшую тактику лечения, а также решение вопроса о необходимости операции. Для определения степени девиации используют различные инструментальные методы исследований: по Гиршбергу, с помощью периметрии, на синоптофоре.

Что такое угол страбизма?

Косоглазие - это неверное положение глаз, при котором наблюдается их отклонение от правильной оптической оси. Сопровождается нарушениями бинокулярного зрения. Чаще это врожденная патология, связанная с недоразвитием мышечного аппарата. Существует содружественное, паралитическое, расходящееся, сходящиеся и другие различные виды этой патологии.

Все гетеротропии объединяются одним общим симптомом: отклонением оптической оси.
В норме зрительный аппарат находится в идеальном мышечном равновесии (ортофории). В этом состоянии его положение и направление меридианов роговиц симметрично. При нарушении работы мышц наблюдается смещение зрительной линии и вертикальных меридианов. Степень сдвига этих воображаемых лучей относительно зрачка называют углом гетеротропии и отражают в градусах. Первичный угол страбизма у косящего глаза, вторичный - у здорового.

Как определить?
Параметры патологии измеряют с помощью офтальмоскопа.
Для практических целей, при рутинном офтальмологическом осмотре, чтоб измерить степень отклонения зрительной оси используется определение угла косоглазия по Гиршбергу. Методика проведения исследования заключается в распознавании положения световых рефлексов на роговице пациента. Выполняется это исследование с помощью зеркала офтальмоскопа. О наличии и величине сдвига врач судит по степени смещения рефлекса (специфического блика). Если угол гетеротропии 20 градусов, рефлекс расположен в центре радужки. Другие возможные отклонения представлены в таблице:

Компьютерная периметрия – одной из наиболее информативных в офтальмологии.
Возможно измерение угла страбизма с помощью периметрии. Исследование проводят в темном помещении с использованием специального приспособления - периметра. Больному фиксируют подбородок и на горизонтальной дуге прибора размещают свечку. Фиксация взгляда пациента на свече - обязательное условие проведения обследования. Врач отмечает, на каком обозначении (делении в градусах) должна быть расположена вторая свеча для симметричного отражения во втором зрачке.
Можно определить степени девиации с помощью аппаратного исследования. Этот способ исследования с синоптофором заключается в определении глазом объектов совмещения. Для этого простые предметы перемещают, пока лучи света не совпадут с положением зрачков испытуемого. Их смещение рассчитывается автоматической шкалой.

В каких единицах измерения определятся угол косоглазия? Отклонение оси зрения глаза измеряется в градусах, как и другие угловые параметры. Среди используемых способов для определения угла косоглазия наиболее распространен метод по Гиршбергу, так как он признан самым простым и эффективным.

При выполнении этого измерения пациенту предлагают зафиксировать взгляд на отверстии зеркала аппарата офтальмоскопа. При этом доктор отмечает, как отражается свет от офтальмоскопа на косящем органе.

На том глазу, где имеет место страбизм, пучок света отражается на краю зрачка и свидетельствует о том, что угол отклонения оси зрения соответствует 15 градусам угловой величины.

Тогда как в здоровом органе пучок света отражается по центру зрачка. При отклонении этого показателя в 25-30° пучок света будет падать уже посередине радужной оболочки.

Первичным углом отклонения считают таковой у косящего глаза. А вторичным углом отклонения - угол здорового. В зависимости от результатов, полученных при проведенном измерении, уже назначают дальнейший курс лечения и/или коррекции. При этом:

Показатели угла свыше 15° говорят о необходимости хирургического лечения.
Показатели ниже 10° являются прямым назначением к аппаратной коррекции зрения.

В двух словах опишем метод определения еще одной патологии глаз. Чтобы выявить гетерофорию, нужно провести некоторые измерения или тесты. Так, измерение для определения гетерофории проводят с исключением возможности бинокулярного зрения. То есть один глаз при обследовании прикрывают рукой или лопаточкой.

Оперативное лечение косоглазия у детей наиболее эффективно в возрасте 4-5 лет. При врождённом косоглазии, для которого характерен существенный угол отклонения глаза от нормального положения, операция может быть проведена и в более раннем возрасте. Однако наилучшие результаты по восстановлению биполярного зрения даёт лечение в том возрасте, когда ребёнок в состоянии понимать и осуществлять регулярные упражнения для глаз в период послеоперационной реабилитации.

Как правило, хирургическое лечение по поводу детского косоглазия производится под общим наркозом. В определённых случаях требуется госпитализация.

Чаще всего операция по поводу косоглазия у взрослых пациентов проводится амбулаторно «одним днём». Применяется местная анестезия. Госпитализация не требуется, пациент в тот же день уходит домой.

Виды операций при хирургическом лечении косоглазия

При оперативном исправлении косоглазия применяется хирургическое вмешательство двух типов: направленное на ослабление или на усиление определённых глазодвигательных мышц.

Если причиной смещения глазного яблока является чрезмерное мышечное напряжение, могут быть применены следующие хирургические методики:

рецессия (отсечение мышцы в области прикрепления и перемещение в точку, дающую меньшее её напряжение);
частичная миотомия (иссечение части мышечных волокон;
пластика глазодвигательной мышцы, направленная на её удлинение.

В ситуациях, когда косоглазие является следствием слабости глазодвигаленьных мышц, проводится вмешательство, направленное на их усиление:

резекция (укорачивание мышцы путём иссечения и соединения заново);
теноррафия (укорачивание мышцы за счёт формирования складки в зоне связанного с ней сухожилия);
антепозиция (отсечение мышцы и прикрепление к новому месту, обеспечивающему её усиление).

Чаще всего косоглазие обусловлено нарушением тонуса нескольких глазодвигательных мышц, некоторые из которых ослаблены, тогда как другие перенапряжены. Хирургическая помощь в этом случае носит комбинированный характер, включая рецессию и резекцию. Результаты офтальмологического обследования дают полную картину характера нарушений и позволяют хирургу выработать план индивидуального лечения косоглазия. Операция в большинстве случаев сочетает меры по ослаблению одних и усилению других мышц.

Точно спрогнозировать работу глазодвигательных мышц после хирургического вмешательства невозможно. Иногда имеет место остаточное косоглазие. Если оно не подлежит коррекции путём упражнений, рекомендуется повторная операция. Она проводится спустя 6-8 месяцев, когда остаточное косоглазие стабилизируется.

Для наиболее эффективного хирургического лечения косоглазия необходимо следовать ряду правил:

Не нужно настаивать на форсированном лечении косоглазия, когда рекомендована поэтапная коррекция. При необходимости, хирургическое вмешательство на нескольких глозодвигательных мышцах распределяется на две или более операции. Совокупность множественных одновременных иссечений может привести к неудовлетворительному результату.
Если в рамках одной операции производится коррекция нескольких мышц одновременно, желательным является равномерное сочетание ослабляющих и усиливающих мер.
Хирургическое вмешательство на глазной мышце не должно полностью нарушать её связь с глазным яблоком.

Все операции для устранения косоглазия можно условно разделить на 2 типа:

Первый направлен на ослабление чересчур напряженной мышцы, отвечающей за подвижность глаза. К подобным операциям относят рецессию (отсечение мышцы там, где она прикреплена и дальнейшее ее перемещение для ослабления действия), пластику мышцы (когда требуется ее удлинение), миотомия частичная (происходит иссечение некоторого объема волокон мышцы внутри глаза).
Второй направлен на увеличение воздействия ослабленной мышцы, отвечающей за подвижность глаза. К подобным вмешательствам относят резекцию (осуществляется удаление части ослабленной мышцы в месте ее закрепления с дальнейшим закреплением укороченной мышцы), антепозицию (место фиксирования мышцы переносится для достижения усиленного ее воздействия), тенорафию (производится укорачивание мышцы за счет образования складки в области мышечного сухожилия).

На практике во время проведения операции часто используются комбинации из вышеперечисленных типов вмешательства (к примеру, резекция рецессия).

Чтобы получить максимальный эффект от проведения оперативного вмешательства по исправлению косоглазия, рекомендуется придерживаться некоторых основополагающих принципов:

избыточное форсирование процесса оперативной корректировке при косоглазии (страбизме) часто в итоге дает не те результаты, на которые рассчитывает пациент, поэтому необходимые манипуляции рекомендуется осуществлять дозировано (если имеется необходимость – проводить в несколько стадий);
если требуется ослабить или усилить некоторые мышцы, то вмешательство нужно осуществлять дозировано и равномерно;
нужно поддерживать взаимосвязь конкретной мышцы с глазным яблоком при осуществлении оперативного вмешательства на ней.

В связи с тем, что хирургическое лечение косоглазия является очень ответственным этапом избавления от этой болезни, оно требует ответственного подхода и тщательной дооперационной подготовки. Она включает в себя психологическую подготовку, полное обследование и коррекцию обнаруженных отклонений.

Большое значение имеет офтальмологическая подготовка, которая позволит выработать бинокулярное зрение вместо проведения окклюзии. Иногда может потребоваться ослабление нервных связей и тренировка глазодвигательных мышц.

При ослабляющих происходит изменение места, в котором прикрепляются мышцы. Оно попросту сдвигается вглубь от роговицы. Это приводит к ослаблению мышцы, которая вызвала отклонение глаза.

При усиливающем виде вмешательства происходит укорачивание мышцы путем удаления одного из ее сегментов. При этом место крепления мышцы остается неизменным. После проведения данных манипуляций происходит уравновешивание глазных мышц за счет усиления слабой или ослабления сильной мышцы.

Какой именно вид операции необходимо применять, определяет хирург непосредственно у хирургического стола. Это обусловлено тем, что на данный выбор влияет множество факторов, например, следующие:

Возраст пациента;
Расположение глазодвигательных мышц;
Угол косоглазия;
Состояние глазодвигательного аппарата.

Обычно оперируются сразу несколько мышц. Если у пациента обнаружено альтернирующее косоглазие (происходит поочередное отклонение глаз от центральной оси), то хирургическое вмешательство проводится одновременно на мышцах двух глаз. Бывают случаи, когда провидится комбинированное вмешательство (усиление одной мышцы и одновременное ослабление другой).

Хирургическое вмешательство происходит под местной анестезией, а окончательное восстановление занимает около семи дней. Врачами настоятельно рекомендуется пройти также и курс аппаратного лечения.

Консервативное лечение косоглазияпредусматривает длительное и активное выполнение комплекса плеопто-ортоптических упражнений. В тех случаях, когда это не устраняет косоглазие, переходят к оперативному лечению.

Длительность оперативного процесса

Операция по устранению косоглазия у взрослых пациентов может быть выполнена в любое время, зависимо от желания пациента. Прежде чем отважиться на операцию по поводу косоглазия, нужно понять, что это хирургическое вмешательство поможет избавиться от внешних проявлений косоглазия.

Возвращение же утраченного зрения возможно далеко не во всех случаях. На выбор хирургического вмешательства в значительной мере влияет угол отклонения глаза и общее состояния глазодвигательного аппарата.

В нынешнее время принято производить только те операции, при которых мышцы не отделяются от глазных яблок, ведь эти операции можно в определенной мере дозировать. Для ослабления мышцы пользуются ее рецессией (отодвиганием), частичной миотомией (неполным рассечением), теномиопластикой (удлинением) и др.

Для укрепления проводят резекцию (удаление) сухожильно-мышечной части и проррафию (перемещение вперед). Физиологичное положение глаз при выполнении этих операций удается восстановить в большинстве случаев (до 90%). После операции может оставаться незначительная девиация (отклонение).

Причины появления недуга

По патогенетическому механизму различают содружественное и паралитическое косоглазие. При содружественном косоглазии угол отклонения пораженного глаза от точки фиксации соответствует углу, на который отклоняется здоровый глаз, если попросить пациента “включить” косящий.

Характерные особенности зрения при косоглазии

Подвижность глаз при такой патологии сохранена в полном объеме, двоение не возникает (изображение от косящего глаза как бы просто “отбрасывается” мозгом на этапе обработки). Чаще всего возникает на фоне аметропии (нарушения рефракции), в частности у людей с дальнозоркостью.

Другие причины:

анизометропия (разница в преломляющей силы глаз) свыше 3 диоптрий);
резкое снижение зрение одного глаза, в том числе и на фоне снижения прозрачности естественных “линз” глаза – роговицы, хрусталика, стекловидного тела;
нарушение работы сетчатки, заболевания зрительного нерва;
неврологические болезни;
врожденные аномалии.

Паралитическое косоглазие связано с дисфункцией какой-либо глазодвигательной мышцы или нерва, который ее иннервирует. Основные отличия этой формы заболевания:

ограничение или отсутствие движения глаз в сторону пораженной мышцы;
отсутствие бинокулярного зрения и диплопия (двоение);
разница между первичным и вторичным углом косоглазия – косящий глаз отклоняется от точки фиксации меньше, нежели здоровый, при попытке придать правильное положение глазу, который двигает пораженная мышца.

Причины нарушения варьируют от врожденного дефекта до следствия воспалительного процесса, неврологического заболевания, травмы или отравления. Иногда, с паралитического косоглазия дебютирует сахарный диабет, поэтому обследование больных с косоглазием всегда комплексное и исчерпывающие.

Косоглазие может быть приобретённое или врождённое. Формирование каждого из них имеет свои причины возникновения. К примеру.

Чаще всего этот вид косоглазия развивается у детей до достижения ними полугода. Значительную роль в этом случае играют имеющиеся заболевания, которые спровоцировали такой побочный эффект. Но нередки эпизоды развития страбизма и в старшей вековой категории. Самые частые причины развития приобретённого косоглазия:

страбизм как результат резко ухудшенного зрения при астигматизме, дальнозоркости, а также близорукости;
нарушения рефракции глаза может спровоцировать развивающаяся катаракта или глаукома, а как следствие формируется косоглазие;
паралич глазных мышц способны вызвать психологические расстройства, а также соматические заболевания (как пример: нейросифилис, энцефалит);
лёгкую степень косоглазия могут спровоцировать нарушения в кровообращении и резкие скачки давления, а при игнорировании патологии – инвалидность;
провоцирующими факторами развития косоглазия специалисты считают и такие детские заболевания, как скарлатина и корь.

Страбизм способен развиться у деток дошкольного возраста после сильного испуга, а также, как результат перенесённой психологической травмы. Эти причины развития патологии были зафиксированы и у старших пациентов. Хотя в более редких случаях.

На практике врождённое косоглазие встречается очень редко. Ещё реже его можно встретить в чистом виде, то есть сразу при рождении малыша. Проявление патологии в первые шесть месяцев жизни малыша устанавливается как инфантильное. Чаще у новорождённого наблюдается мнимое косоглазие. Малыши такого возраста неспособны точно сфокусировать взгляд, а при этом создаётся впечатление, что у ребёнка формируется патология.

Инфантильное косоглазие часто формируется при генетических нарушениях и в тот период, когда плод находится ещё в утробе. Это может быть вызвано такими заболеваниями: ДЦП, синдром Крузона или Дауна, а также наследственная предрасположенность. В случаях с наследственностью, у одного из родственников малыша тоже имеются подобные отклонения.

В группе риска находятся малыши, матеря которых при беременности перенесли инфекционные заболевания, применяли наркотические средства, а также лекарственные препараты без назначения специалистов.

Аппаратная диагностика косоглазия

Сотрудники, работающие в глазных центрах для детей, разработали высокотехнологичную радиоволновую современную хирургию, основанную на принципах математического моделирования.

Ниже приведены преимущества такой хирургии:

Во время проведения операции используются радиоволны, которые помогают сохранить структуры глаза, в результате чего вмешательства можно считать малотравматичными.
По завершению вмешательства у пациента не наблюдаются сильные отеки, выписка из клиники осуществляется в последующий день.
Вмешательства осуществляются с высокой точностью.
Благодаря использованию принципов математического расчета имеется возможность до начала вмешательства просчитать точность, а также показать результат, который можно гарантировать.
На период реабилитации требуется времени в разы меньше.

Благодаря использованию высокоэффективных технологий хирургическое лечение косоглазия позволяет достигнуть симметричное расположение зрачков при разных видах заболевания. Почти в 98% глазное яблоко восстанавливает свою подвижность при наличии паралитической разновидности косоглазия. Этот метод является уникальной и эффективной помощью пациенту.

Хирургическое лечение косоглазия проводится двумя способами в зависимости от причины, спровоцировавшей данное отклонение. При выявлении ослабленных мышц зрительных органов показана тенорафия, антепозиция, резекция или процедура «Faden».

Если отклонения оси были спровоцированы перенапряжением мышц зрительных органов проводится рецессия, пластика/удаление глазодвигательной мышцы или же частичная миотомия. Перед операцией проводится подготовка пациента, предусматривающая:

сдачу лабораторных анализов;
консультацию узкопрофильных специалистов и другие исследования по направлению лечащего врача.

Если пациенту показано оперирование на двух глазах, рекомендовано поэтапное вмешательство с перерывом в несколько месяцев. Для получения успешных результатов опытные хирурги заранее просчитывают размеры участков мышц.

При выявлении существенного косоглазия не рекомендуется проводить восстановительную коррекцию более чем на двух мышцах глаза одновременно. Проведение укорачивания или увеличения выполняется равномерно с каждой стороны.

Очень важно сохранить естественную связь глаза с корректируемой мышцей, чтобы не спровоцировать неприятные последствия, влияющие на уровень зрительной активности. Именно поэтому операции такого рода лучше проводить в клиниках с хорошими отзывами, имеющими современное оборудование и штат опытных специалистов.

Каких осложнений стоит ожидать после операции

Современная офтальмохирургия даёт очень высокие результаты при оперативном лечении косоглазия. Лишь в 10-15% случаев имеет место остаточное незначительное косоглазие. В этом случае не совсем корректно говорить о том, что имеет место «осложнение», поскольку это нарушение лёгкой степени не влияет на качество жизни и профессиональную деятельность.

Если в результате операции косоглазие остаётся существенным, возможна повторная операция. Лечение косоглазия затрагивает только экстраокулярные мышцы, поэтому хирургические манипуляции не несут риска для зрения. Повторное вмешательство рекомендуется, если имеет место значительная остаточная скошенность глазного яблока.

Одно из возможных осложнений после оперативного лечения косоглазия может стать инфицирование операционного поля. Однако эта проблема легко решается при помощи капель, содержащих антибиотики. Эти препараты могут быть также назначены в профилактических целях в первые послеоперационные дни.

В первые часы или дни после операции по поводу косоглазия может наблюдаться двоение в глазах – диплопия. Если в течение нескольких дней зрение не нормализуется, могут потребоваться дополнительные коррекционные меры. К счастью, такое осложнение наблюдается крайне редко.

Оперативное лечение косоглазия даёт незамедлительный видимый результат – положение глазных яблок во время зрительного процесса становится правильным (симметричным). Однако устранение косметической проблемы не означает полную нормализацию зрительных функций. Поскольку косоглазие приводит к существенным нарушениям мозговых процессов зрительного восприятия и анализа образа, пациенту, как правило, после операции предстоит курс упражнений и процедур, способствующих восстановлению бинокулярного зрения и трёхмерного восприятия окружающей картины мира.

Основная задача послеоперационной реабилитации после хирургического лечения косоглазия – вновь «научить» зрительную систему корректному функционированию. Чаще всего в современной офтальмологии для этих целей применяется аппаратное лечение. Индивидуальный курс восстановительных упражнений позволяет расширить фузионный резерв, вновь включить в работу зрительной системы тот глаз, на котором были нарушены движения глазного яблока.

Офтальмологический центр «МГК-Диагностик» предлагает пациентам со страбизмом комплексное обследование и многоэтапное лечение, включающее хирургическое вмешательство и реабилитацию, индивидуальные программы консервативной помощи, аппаратных и физиотерапевтических процедур.

При ослабевающих оперативных вмешательствах изменяют место прикрепления глазодвигательной мышцы. Ее пересаживают дальше от роговицы. Таким образом добиваются ослабления натягивания сильной мышцы (в ту сторону, куда отклонен глаз).

Усиливающая операция заключается в укорочении мышцы посредством удаления (резецирования) определенной ее части. Место же прикрепления к глазному яблоку не меняется. Таким образом усиливается действие ослабленной противоположной мышцы.

Такое хирургическое вмешательство дает возможность восстановить равномерный мышечный баланс путем усиления либо ослабления одной из глазодвигательных мышц. Хирург отдает предпочтение тому или иному виду оперативного вмешательства непосредственно на операционном столе.

Это связанно с множеством особенностей, которые нужно учесть: угол косоглазия, расположение мышц у конкретного пациента, состояние его глазодвигательного аппарата, возраста и другие индивидуальные особенности. Зачастую, оперируют несколько мышц глазодвигательного аппарата.

Одномоментным операциям, которые проводятся на одноименных мышцах обеих глаз, отдают предпочтение при альтернирующем косоглазии. При наличии показаний проводят и комбинированные офтальмологические операции. Во время которых одновременно ослабляют глазодвигательную мышцу одного глаза и усиливают (резецируют) мышцу другого глаза.

Важен тот факт, что в результате хирургического лечения достигается хороший косметический эффект. Ведь большинство пациентов, как детей, подростков, так и взрослых, постоянно находятся в состоянии стресса из-за своей внешности. Операция позволяет устранить эту проблему.

Оперативное лечение по коррекции косоглазия проводиться под местным (капельной) обезболиванием. Окончательное восстановление после такого оперативного вмешательства занимает порядка одной недели, однако офтальмологи настоятельно рекомендуют пройти дополнительный курс аппаратного лечения.

И для того чтобы прооперированный пациент видел одно изображение, а не два, только проведения операции недостаточно. Это обусловлено тем, что мозг еще не привык к такой работе. Именно с целью восстановления физиологичного бинокулярного зрения требуются постоянные упражнения на протяжении длительного времени.

Моментами, что определяют надобность операционного вмешательства при лечении рассматриваемого недуга, являются:

безуспешность комплексного нехирургического лечения, что имело место быть 1-2 года;
неакоммодационный страбизм;
паралитическое косоглазие;
при очень сильной степени косоглазия. Здесь требуется несколько операций на одном органе. Если косоглазие охватывает оба глаза, перерыв в операциях на левом/правом глазе должен составлять не менее 6 месяцев.

Основополагающим моментом операции есть возрождение симметрии в плане размещения органов зрения. Производится это посредством регулирования балансировки мышц. Способности слабых мышц повышают, сильных – уменьшают. В зависимости от особенностей протекания рассматриваемого недуга хирургические манипуляции могут предусматривать такой алгоритм действий:

предоперационный период: комплекс электростимулирующих процедур, которые ликвидируют привычку мозга воспринимать неправильное изображение. Может длиться 6 месяцев – 1 год;
собственно операция:

процедуры, связанные с обезболиванием оперируемого места (наркоз, местное обезболивающее);
осуществление маневраций на глазных мышцах. Зачастую их производят на мышечной материи обоих глаз: уменьшение удлиненности мышцы глаза; образование мышечной складки; укорочение мышцы;

послеоперационное восстановление. Включает:

покраснение органов зрения, дискомфорт при нахождении в ярко-освещенных помещениях;
боль в глазах при перемещении последних, отечность;
двоение в глазах. Длится пару дней, проявляется слабо;
выделения из глаз.

Возможные обострения после хирургического устранения косоглазия:

чрезмерная коррекция, которая сразу/спустя время может спровоцировать иной подтип страбизма. Если такой недостаток имел место быть у маленького пациента, в подростковом периоде косоглазие может проявиться у него. Ликвидировать такое явление возможно посредством операции;
воспалительные явления в прооперированных местах.

Косоглазие или страбизм представляет собой смещение фокуса одного или обоих глаз и нарушение вследствие этого бинокулярного зрения. Заболевание может быть вызвано различными факторами. Иногда оно носит врожденный характер, иногда – в наличии только предрасположенность, и косоглазие возникает в результате инфекции или стресса.

Существует несколько методов лечения заболевания – ношение специальных очков, «временное» выключение здорового глаза, хирургия. Операция при косоглазии сводится к коррекции положения глаза: усиливаются слабые мышцы, производится удлинение слишком коротких волокон.

Показание к операции

Хирургическое вмешательство наиболее эффективно в детском возрасте. Если оно является приобретенным оптимальный возраст – 4-6 лет. При врожденных формах косоглазия операцию осуществляют несколько раньше – в 2-3 года. У взрослых она может быть осуществлена в любом возрасте при отсутствии общих противопоказаний.

Желание пациента устранить косметический дефект у себя или ребенка.
Использован весь арсенал консервативных методов, но достигнутое улучшение бинокулярного зрения не является максимальным.
Врач полагает, что целесообразно создать условия для восстановления зрения хирургическим путем. То есть сначала назначается операция, а потом докоррекция консервативными методами. Такое назначение возможно в случае слишком сильного косоглазия.

Проведение операции

Виды операции

Существует несколько принципиально различающихся разновидностей хирургического вмешательства, которые часто комбинируются в рамках одной операции:

Рецессия глазодвигательной мышцы. В ходе процедуры хирург отсекает ткань в месте ее крепления. После этого мышца подшивается к склере или сухожилию. В результате волокно оказывается перемещенным назад, и таким образом его действие ослабляется. Если перемещение производят, напротив, вперед, действие мышцы усиливается.
Миэктомия. Это операция предполагает также отрезание мышцы, но без последующего накладывания швов.
Операция Faden. Мышцы в этом случае не отрезаются, а подшиваются сразу к склере не рассасывающимися нитками.
Резекция (удаление) части мышцы. Операция служит для ее укорочения и усиления ее действия.
Образование складки внутри мышцы или между мышцей и сухожилием. Эффект аналогичен предыдущей операции.

Принципы хирургического вмешательства

Наиболее оптимальной является следующая схема:

Поэтапная коррекция. Сначала осуществляется операция на одном глазу, а спустя 3-6 месяцев – на другом.
Расчет укорочения или удлинения мышцы производится в соответствии со стандартными схемами.
Укорочение и удлинение должно происходит равномерно с обеих сторон, т.е., например, при сокращении размера мышц справа, слева они увеличиваются на такую же величину.
Желательно сохранять связь мышцы с глазным яблоком.
Не рекомендуется проведение при сильном косоглазии операции более чем на двух мышцах.

Детали проведения определяются хирургом. При незначительном угле кошения возможно коррекция сразу двух глаз.

Стоит отметить, что подход западных медиков несколько отличается. Израильские, немецкие специалисты подходят к коррекции более радикально, что позволяет исправить зрение сразу и за один прием. Также за границей операции по устранению косоглазия проводят в возрасте до года. Это, по мнению врачей, позволяет избежать потери зрения и появления амблиопии (симптома «ленивого» глаза).

Ход операции

Зачем лечить косоглазие?

Существует мнение, что косоглазие может пройти само – это серьезное заблуждение. Если вовремя не начать лечение, то возможно развитие серьезных осложнений. Если вы заметили первые признаки косоглазия, нужно незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу.

Опасность игнорирования лечения

Отказ от лечения в детском возрасте может привести к невозможности в будущем выбрать многие профессии, например: хирург, художник, профессиональный водитель и целый ряд других специальностей, связанных с напряженной зрительной работой.

Если все же косоглазие не было исправлено в детстве, то сейчас есть возможность сделать операцию по исправлению косоглазия в любом возрасте. Необходимо, чтобы хирург-офтальмолог провел осмотр, после чего он назначит хирургическую операцию, исходя из состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза.

В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев.

С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение) и др., а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение кпереди).

Существуете два вида операций по исправлению косоглазия: усиливающие и ослабляющие. Принцип ослабляющей операции заключается в изменении места прикрепления мышцы, которую офтальмохирург пересаживает дальше от роговицы, после чего происходит ослабление действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз).

Лечение данного недуга не стоит откладывать, так как со временем глаз, отклоненный в сторону с течением времени начинает видеть хуже. При косоглазии в большинстве случаев способность нормально видеть сохраняет только тот глаз, который осуществляет зрение.

Необходимо знать, что цель операций по исправлению косоглазия это добиться эстетического эффекта, восстановить бинокулярное зрение (когда два изображения, полученные глазами, мозг соединяет в одно) весьма сложно и подходить к такому лечению необходимо комплексно и основательно.

Иногда оперируются сразу оба глаза, при некоторых видах косоглазия оперируется только один глаз. Суть операций по исправлению косоглазия сводится к усилению или ослаблению одной из мышц, двигающих глазное яблоко. Осуществляется такая операция амбулаторно, под местной капельной анестезией. Пациент возвращается домой в этот же день.

Хирургическое вмешательство при лечении содружественного косоглазия применяется в тех случаях, когда консервативными методами не удается достигнуть симметричного положения глаз. Оперативному лечению подлежат все дети с неаккомодационным косоглазием и 35-40% - с частично-аккомодационным.

Наиболее благоприятным возрастом для хирургической операции большинство офтальмологов считают 4-6 лет (до поступления в школу), когда уже достаточно отчетливо определилось влияние очков на угол косоглазия и уже можно проводить ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Исключение представляют дети с врожденным и рано появившимся косоглазием с большим углом девиации - 45° и больше. Исправление такого большого отклонения одноразовой операцией невозможно, поэтому оперативное лечение проводится в два, а иногда и в три этапа.

Первый этап - уменьшение угла косоглазия - следует провести, по возможности, раньше, на первом - втором году жизни, как только общее состояние ребенка позволит применить наркоз и выполнить операцию.Второй этап - исправление косоглазия - можно провести в 4 - 5 лет.

Весь период между первой и второй операцией ребенок должен получать показанное в каждом конкретном случае лечение: оптическую и лечебную коррекцию, прямую или попеременную окклюзию, пенализацию, тренировку глазодвигательных мышц, при возможности - аппаратное плеоптическое и ортоптическое лечение.

Не следует торопиться с операцией у детей с частично-аккомодационным косоглазием и небольшим углом отклонения - до 10 градусов - и явной тенденцией к его уменьшению.

В этих случаях нужно продлить активное консервативное лечение с применением всех показанных и доступных методов, и решение вопроса о хирургическом лечении отложить на более поздний срок. У части таких детей лечение косоглазия успешно завершилось без оперативного вмешательства.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости хирургического лечения детей со сходящимся косоглазием в тех случаях, когда в очках имеется симметричное положение глаз и бинокулярное зрение, а без очков наблюдается девиация к носу и нарушается бинокулярное зрение.

Многие офтальмологи считают, что в таких случаях нужно оперативным путем ослабить внутренние прямые мышцы (рецессия их) и достигнуть правильного положения глаз без очков.

Опыт наблюдения за такими детьми после операций не подтверждает правильности такой позиции, так как у части детей с аналогичными данными отмечалось появление вторичного расходящегося косоглазия. Проанализировав случаи этого неприятного осложнения, мы выявили причины его появления.

Имевшееся до операции бинокулярное зрение в ходе хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах разрушилось, и после операции не было предпринято энергичных мер для его восстановления, для выработки прочных фузионных резервов, которые смогли бы предупредить вторичное отклонение глазного яблока.
У некоторых детей имело значение изменение конфигурации орбит, обусловленное ростом костей лицевого черепа, что при неустойчивости или отсутствии бинокулярного зрения привело к появлению расходящегося косоглазия.
У части детей своевременно не была ослаблена оптическая плюсовая сферическая коррекция, что могло бы предупредить появление девиации кнаружи.

Мы считаем, что если у ребенка установилось симметричное положение глаз и выработалось бинокулярное зрение в очках, то есть шансы добиться этого и без очков. Для этого нужно время и настойчивое лечение.

В таких случаях тренируют глазодвигательные мышцы на мускултренере, электростимуляцией укрепляем наружные прямые мышцы, развиваем и тренируем отрицательные фузионные резервы, проводим упражнения по разобщению между аккомодацией и конвергенцией, укрепляем бинокулярное зрение ортопто-диплоптическими упражнениями.

И добиваемся успеха! Симметричное положение глаз и бинокулярное зрение постепенно устанавливаются и без очков. Если больной по какой-то причине не может получить такого лечения, то тем более его нельзя оперировать.

Риск проведения операции

Разрушив операцией его бинокулярное зрение и не имея возможности его восстановить, мы увеличиваем опасность развития вторичного расходящегося косоглазия. Не следует оперировать больных с асимметричным бинокулярным зрением.

При наличии девиации при исследовании на цветотесте и с помощью полосчатых стекол Баголини у них определяется бинокулярное зрение, а на синоптофоре в нулевом положении оптических головок - слияние объектов.

После оперативного восстановления симметричного положения глаз у этих больных появляется упорная диплопия, которая исчезает только после возвращения глаз в прежнее косое положение (рецидив косоглазия).

Дети с такой аномалией подлежат длительному энергичному лечению по разрушению и ослаблению аномальных функциональных связей, образовавшихся в высших отделах зрительного анализатора и только после проведенного лечения могут быть оперированы.

Показания к операции для исправления косоглазия

При терапевтическом лечении косоглазия, используются разные методики:

плеоптический курс, направленный на усиление зрительной нагрузки на проблемный глаз;
ортопедический – предусматривает восстановление бинокулярной функции каждого глаза;
диплопический метод – совокупность лечебных мероприятий, направленных на получение комплексного результата, предусмотренного плеоптическим и ортопедическим курсом;
активные тренировки глазодвигательных мышц.

После терапевтического лечения больной вновь проходит осмотр специалиста. Если консервативные методы не позволили восстановить симметричность глаз, пациенту рекомендуется хирургическое лечение косоглазия. Наилучший возраст для оперирования маленьких пациентов – 4-6 лет.

В период реабилитационного восстановления прооперированный должен будет выполнять определенные упражнения для глаз.

Цель операции: устранение ассиметричного расположения зрительных органов. После хирургического вмешательства наблюдаются положительные визуальные изменения. Если у пациента также имеются проблемы со зрением, потребуется дополнительное вмешательство, так как обычная операция для устранения косоглазия не предусматривает улучшение зрения.

Хирургическое лечение косоглазия дает эффективные результаты, если у больного выявляется неаккомодационная форма патологии или частично-аккомодационная, в пределах 35-40%.

Если угол девиации равен 45% и более, одной операции для устранения видимого дефекта будет недостаточно. Как правило, в таких случаях хирургическая процедура проводится в 2-3 этапа, что зависит от степени тяжести.

Проведение операции

Ход операции

После начала действия анестезии глаз фиксируется, веки отводятся при помощи специальных распорок. В кабинете присутствуют как минимум два человека – врач и медицинская сестра. На лицо человека накладывается стерильная клеенка с прорезью для глаза. Врач разрезает склеру, конъюнктиву и открывает доступ к мышцам. Сестра периодически смачивает глаз и удерживает его в правильном положении.

Мышца вытягивается наружу через разрез. Медсестра периодически промакивает глаз тампоном, чтобы кровь не мешала проведению операции. Врач осуществляет разрез или ушивание мышцы, проводя замеры и контролируя точность своих действий. После этого накладываются швы. В некоторых случаях операция проводится под микроскопом.

По окончании операции на глаз может быть наложена повязка, которая снимают на следующий день. Некоторое время пациент находится под капельницей. После того как наркоз прекратит действовать, он может покинуть операционную. Как правило, госпитализация не требуется, и пациент возвращается домой уже в день процедуры.

Послеоперационный период

После окончания действия анестезии глаз может болеть, его движения будут приводить к усилению неприятных ощущений. Он будет выглядеть покрасневшим, возможно временное незначительное ухудшение зрения. У взрослых людей иногда появляется двоение.

Восстановление длится до 4 недель. У детей оно протекает быстрее. В этот период необходимо периодически посещать офтальмолога, закапывать прописанные препараты, выполнять специальную гимнастику. Врач даст рекомендацию по ношению очков. Обычно он советует прикрывать здоровый глаз для того, чтобы быстрее «активировать» прооперированный.

Возможные осложнения

Самым серьезным последствием операции является случайное повреждение блуждающего нерва. Он отвечает за работу мышц сердца, органов ЖКТ и легких. В редких случаях нарушение в иннервации может привести к смерти.

Наиболее частым осложнением является гиперкоррекция – чрезмерное ушивание или удлинение мышцы. Оно может возникнуть в результате погрешности в вычислениях, ошибки хирурга или вследствие роста больного и естественного увеличения глаза в размерах. Оптимальной профилактикой возникновения такого симптома является наложение регулируемых швов, не отрезание, а зашивание складок мышц. Это позволяет легко исправить ситуацию малоинвазивным способом.

Иногда после резекции или отсечения мышцы и ее последующего пришивания формируются грубые рубцы. Они лишают ее эластичности, подвижности. Это происходит из-за того, что мышечная ткань частично замещается фиброзной. Для предотвращения подобных осложнений на данный момент специалистами активно разрабатываются новые способы доступа к мышце, альтернативные методы хирургического лечения для уменьшения площади усекаемой области.

Дефекты глазного яблока могут сформироваться в результате неаккуратных действий хирурга. Они, как правило, носят косметический характер и не влияют на остроту зрения.

Рецидив заболевание – повторное развитие косоглазия. Такое осложнение часто случается, если пациент пренебрегает рекомендациями врача, отказывается носить очки или выполнять специальные упражнения. В детском возрасте рецидив может возникнуть при резком увеличении нагрузки на глаза, например, когда ребенок начинает посещать школу.

Стоимость операции

При обращении в государственное медицинское учреждение операция по поводу коррекции косоглазия проводится бесплатно, как взрослым, так и детям при наличии полиса ОМС. Лечение осуществляется стационарно. Некоторые частные клиники также работают с полюсами обязательного медицинского страхования.

Детям до 18 лет, лицам с серьезными нарушениями зрения может потребоваться сопровождающий. Его пребывание в больнице не всегда предусмотрено или может потребовать дополнительной оплаты.

Средняя стоимость лечения косоглазия в частных клиниках в России составляется 20 000 рублей. На цену влияют использованные технологии, сложность операции, известность клиники или конкретного хирурга.

Если выбор падает на исправление косоглазия в израильской или германской клинике, то придется приготовить от 7 000 евро. При использовании компании-посредника цена может увеличиться в 2-3 раза.

Косоглазие (гетеротропия, страбизм) – видимое проявление патологии глазодвигательного аппарата, характеризующееся неправильным непараллельным положением роговиц.

Причины косоглазия

Причины возникновения косоглазия:

Глазные (врожденное недоразвитие глазодвигательных мышц, опухоли и травмы глаза, аномалии рефракции, особенно анизометропия, амблиопия),
- нервные (параличи и парезы мышц, рассеянный склероз),
- эндокринные (тиреотоксикоз),
- инфекционные (грипп, корь),
- психические (неврозы, испуг)

Косоглазие бывает врожденное (проявляется с новорожденного возраста) и приобретенное.

Симптомы гетеротропии

Кажущееся косоглазие

Новорожденные дети до 6-месячного возраста не способны фиксировать предметы, поэтому глаза «плавают». Так же при определенном строении черепа с широкой переносицей может казаться, что есть гетеротропия. Это является нормой (так называемое мнимое, или кажущееся косоглазие).

Скрытое косоглазие

Скрытое косоглазие появляется вследствие разницы силы мышц с обеих сторон. При взгляде обоими глазами включаются компенсаторные мышечные механизмы и гетеротропия не заметна. Но при выключении из зрительного акта одного глаза, например, закрыв его рукой, второй отклоняется в сторону. В зависимости от стороны выделяют эзофорию (кнутри), экзофорию (кнаружи), гипофорию (вниз), гиперфорию (вверх).

Лечение скрытого косоглазия требуется только в случаях возникновения астенопии (зрительного утомления). Назначают коррекцию аномалий рефракции.

Истинное косоглазие

Истинное косоглазие может быть содружественное и паралитическое. При этом один или оба глаза отклоняются в сторону.

Содружественное косоглазие бывает в основном у детей, сопровождается нарушением бинокулярного зрения. В зависимости от того, куда отклоняется глаз, различают:

Эзотропию (сходящееся)
- экзотропию (расходящееся)
- вертикальное (вверх-гипертропия, вниз-гипотропия)
- комбинированное косоглазие

Существует монолатеральное (косит только один глаз) и альтернирующее (отклоняются оба глаза попеременно) косоглазие.

В зависимости от вовлечения в процесс аккомодации страбизм бывает:

Аккомодационный. При адекватной коррекции аметропии положение глаз становится нормальным.
- неаккомодационное. Коррекция эффективна только после оперативного лечения.
- частично-аккомодационное. Ношение очков или контактных линз не полностью устраняет отклонение одного или двух глаз.

В зависимости от величины девиации (отклонения) косоглазие бывает:

Очень небольшое (до 5 градусов)
- небольшое (6-10 градусов)
- среднее (11-20 градусов)
- выраженное (21-35 градусов)
- резко выраженнное (более 36 градусов)

Возникает из-за пареза или паралича глазодвигательных мышц, вследствие травм, опухолей, инфекционных или неврологических заболеваний. Симптомы: ограничение или полная неподвижность глаза, двоение, компенсаторный поворот головы. Основной метод лечения-хирургический (пластика мышц)

Больной страбизмом может предъявлять следующие жалобы: отклонение одного или обоих глаз в сторону, двоение, снижение остроты зрения, астенопия (зрительное утомление), а также связанные с основным заболеванием, вызвавшим косоглазие.

Диагностика при косоглазии

Для постановки диагноза понадобятся следующие методы исследования:

Определение остроты зрения с коррекцией и без.
- периметрия.
- объем движений глазных яблок может быть снижен, а при параличе мышц вообще отсутствовать. Для этого просят следить за любым предметом (например, ручка, рукоятка офтальмоскопа) при движениях вверх, вниз и в стороны.
- определение рефракции в состоянии мидриаза при помощи скиаскопии или рефрактометра.
- четырехточечный цветотест – исследуют характер зрения (бинокулярное, монокулярное или одновременное). Для этого надевают специальные очки и просят смотреть на экран с разноцветными точками. В зависимости то того, сколько кружочков и какого цвета видит пациент, устанавливают тип зрения

Угол косоглазия по Гиршбергу. С помощью непрямого офтальмоскопа смотрят положение рефлекса на роговице.

На синоптофоре определяют наличие и степень косоглазия (в градусах). При этом разобщают изображения с каждого глаза, и в норме получается один рисунок.
- биомикроскопия
- офтальмоскопия и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана (патология стекловидного тела и сетчатки)
- УЗИ глаза, в том числе определение ПЗО
- компьютерная томография глазницы для исключения органической патологии мышц или нервов
- консультация невропатолога, педиатра и эндокринолога при необходимости

Лечение косоглазия

Лечение должно быть начато как можно раньше для предупреждения развития осложнений, таких как амблиопия .

В первую очередь устраняют причины, вызвавшие косоглазие, если таковые имеются. Затем главная цель - достигнуть центральной фиксации, устранить косоглазие или сделать его альтернирующим (перемежающимся).

Сначала подбирают адекватную коррекцию зрения в зависимости от вида и степени аметропии. При этом возможно нормальное положение глаз, если страбизм аккомодационный.

Затем используют методы плеоптики для лечения амблиопии – «выключают» из зрительного процесса не косящий глаз. Для этого устанавливают непрозрачный экран (заклейка), закрывая лучше видящий глаз на срок, устанавливаемый индивидуально. На ночь экран убирают. Таким образом, косящий глаз становится фиксирующим.

Очковую и контактную коррекцию назначают с 6-9-месячного возраста (до этого ребенок не фиксирует объект и глаза могут "плавать").

Используют специальные аппараты для повышения остроты зрения и закрепления центральной фиксации (аккомотренер, амблиопанорама, макулостимулятор).

Также при амблиопии используют метод пенализации, когда в лучший глаз заказывают атропин, создавая искусственно анизометропию. В этом случае косящий глаз так же становится фиксирующим.

После достижения нужной остроты зрения (0,4-0,5) начинают ортоптическое лечение. При этом методе развивают способность глаз к слиянию, например, на синоптофоре, бинариметре. Поля зрения разобщены и перед каждым глазом видна своя картинка, вместе они образуют единый предмет (мышка с хвостиком и без ушей + мышка с ушами и без хвостика = целая мышка).

Методы диплоптики при большом угле косоглазия (более 10 градусов) применяют только после оперативного лечения. Их цель – установить и закрепить нормальное бинокулярное зрение. С помощью призм сначала создают искусственную диплопию, а затем побуждают к бификсации. При этом к глазам приставляют попеременно сферо-призматические линзы различной силы. Также используют аппараты (Диплоптик-П) и компьютерные программы («Контур»,«EYE»).

Физиотерапия воздействует на ослабленные мышцы. Применяют электромиостимуляцию и дарсонвализацию области глаза.

Величина угла косоглазия определяет тактику лечения. Если изначально угол косоглазия более 15 градусов, то вероятнее всего неизбежно хирургическое лечение. Если угол косоглазия 20 градусов и больше, то операция рекомендуется сразу после адаптации к очкам и заклейке. При малых углах косоглазия ‒ менее 10 градусов, часто ограничиваются только аппаратным лечением. В любом случае ведение пациента предполагает логическую последовательность лечебных действий с целью восстановления бинокулярного зрения.

Консервативное и аппаратное лечение в любом случае нужно проходить не менее 2 раз в год.

Хирургическое лечение косоглазия

Если положение глаз всё ещё остается несимметричным, используют хирургический метод. Принципы хирургического лечения:

Оперируют при отсутствии эффекта от длительного ношения очков или линз (1-2 года)
- оптимальный возраст для операции 4-5 лет. При врожденном или большом угле косоглазия - 2-3 года
- при угле косоглазия более 30 градусов, оперируют в 2 этапа
- если необходимо оперировать оба глаза, то соблюдают этапность, т.е. промежуток примерно полгода.

К операциям, усиливающим действие мышц, относится резекция мышцы (укорочение), образование сухожильной или мышечной складки и перемещение места прикрепления мышцы кпереди.

Операции, ослабляющие действие мышц: удлинение при помощи насечек, перенесение места прикрепления кзади и пластика мышц или сухожилий.

Косоглазие - это заболевание, лечение которого нужно начинать как можно раньше. В противном случае это приведет к развитию амблиопии, в старшем возрасте будет беспокоить как косметический дефект. Для некоторых профессий необходимо бинокулярное зрение. Косоглазие можно вылечить, только необходимо терпение и желание выздороветь.

Врач офтальмолог Летюк Т.З.

Во время исследования пациент должен смотреть непосредственно в отверстие офтальмоскопа, который располагается прямо перед ним. Врач при этом замечает, каким образом распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине зрачка. В случае страбизма, блик отклоняется от центра и располагается:

в пределах зрачка, что свидетельствует об отклонении менее 15 градусов;
по краю зрачка (в случае косоглазия ровно 15 градусов);
посередине радужки , если страбизм достигает 25-30 градусов.

При первичном угле отклонения речь идет о косящем глазе. При вторичном угле подразумевают отклонение здорового глазного яблока по отношению в косящему глазу.

На протяжении изучения больной должен наблюдать конкретно в отверстие офтальмоскопа, который находится прямо перед ним. Доктор наряду с этим подмечает, как распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине зрачка. В случае страбизма, блик отклоняется от центра и находится:

в пределах зрачка, что говорит об отклонении менее 15 градусов;
по краю зрачка (в случае косоглазия ровно 15 градусов);
посередине радужки. в случае если страбизм достигает 25-30 градусов.

При первичном угле отклонения речь заходит о косящем глазе. При вторичном угле подразумевают отклонение здорового глазного яблока по отношению в косящему глазу.

Причины появления

В возрасте до 3 лет у ребенка происходит процесс формирования содружественной работы глаз. Она обеспечивает бинокулярное зрение и способность правильно определять расположение вещей относительно друг друга в пространстве. Если в этом возрасте косит один глаз или оба, следует обратиться к врачу и пройти тест на косоглазие.

Причинами, объясняющими, почему развивается эта патологии, считаются:

нарушение аккомодации вследствие врожденной близорукости, дальнозоркости или астигматизма;
появляющийся в раннем возрасте недобор витаминов и минералов;
воспалительные изменения в глазных мышцах;
патологии (менингиты, опухоли, инсульты) или повреждения мозга;
травмы глазного яблока;
несоблюдением глазных нагрузок соответственно возрасту;
физические или психологические нагрузки.

Косоглазие может являться следствием врожденного недоразвития глазодвигательных мышц, травм и опухолей глаза, ослабления зрения (амблиопии), анизометропии. Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), нервные заболевания (парезы и параличи мышц), инфекции (грипп), психические расстройства (невроз) также могут спровоцировать косоглазие.

Косоглазие бывает врожденным и приобретенным.

Дети до 6-ти месяцев не могут фиксировать взгляд на определенном предмете, поэтому их глаза как бы плавают. У некоторых детей при определенном строении головы может казаться, что присутствует косоглазие, однако это не является отклонением от нормы. В этом случае говорят о мнимом косоглазии, которое проходит спустя определенное время.

Скрытое косоглазие появляется из-за разницы в силе мышц. Когда человек смотрит обоими глазами, включаются компенсаторные возможности мышц, и косоглазие становится незаметным.

Однако если один глаз выключить из зрительного процесса (например, закрыть его рукой), то косоглазие становится заметным. В зависимости от того куда отклоняется глаз, выделяют экзофорию (кнаружи), гипофорию (вниз), эзофорию (вовнутрь), гиперфорию (вверх).

врожденным из-за наследственной предрасположенности, патологического течения беременности, пороков развития или врожденных аномалий глазных мышц,

приобретенным в результате травм, болезней, инфекций, патологий зрения и т.д.

Также причинами косоглазия могут служить

травмы или опухоли глаз, пороки глазных мышц, аномалии зрения,

параличи или парезы глазных мышц,

проблемы щитовидной железы,

коревое или гриппозное поражение,

сильный испуг, неврозы.

Выделяются содружественное косоглазие, когда от нормальной оси отклоняются оба глаза, и монолатеральное – когда в основном страдает один глаз.

Основной его симптом – скос одного или обоих глаз в сторону переносицы. Считается, что тот глаз, что косит, ничего не видит. Но это не так. Просто его угол зрения расположен таким образом, что изображение рассматривается не центральным отсеком сетчатки, а ее краем.

Сходящееся косоглазие имеет несколько причин:

Наследственность, причем передаться оно может от далеких предков.
Заболевания глаз – близорукость, дальнозоркость, паралич или парез, другие аномалии.
Родовые и послеродовые травмы.
Детский церебральный паралич.
Инфекции, включая скарлатину, тиф, иные.
Опухоли мозга.

У детей эзотропия может быть вызвана сильными стрессами и серьезными зрительными нагрузками.

Страбизм этого типа может быть выражен в разных формах.

скрытым (гетерофория);

компенсированным (выявляется при осмотре офтальмолога);

субкомпенсированным (проявляется периодически под давлением внешних обстоятельств);

декомпенсированным (не поддающимся контролю).

Виды исследований

Для установления точного диагноза специалисты могут прибегать к различным диагностическим методам.

Сюда относятся следующие:

определение угла косоглазия по Гиршбергу;
исследование с синоптофором;
цветовой тест Белостоцкого-Фридмана;
тест Уорса;
растровая гаплоскопия.

Рассмотрим каждый из методов поподробнее.

Определение угла косоглазия по Гиршбергу

В рамках диагностики применяется офтальмоскоп. Схема включает в себя такие этапы.

Включение прибора.
Направление пациентом взгляда на отверстие, расположенное в центральной части аппарата.
Фиксирование офтальмологом расположения световых бликов.
Блик на здоровом глазу расположен строго в центральной части зрачка.
Больной глаз демонстрирует фиксирование блика на некотором расстоянии от зрачка.
Замер угла отклонения.
Выключение прибора.

Углы страбизма могут быть разными, в зависимости от расположения блика:

если блик не покидает пределы зрачка, угол находится на уровне 10 градусов;
при расположении световой точки на краю зрачка, угол отклонения составит 15 градусов;
при нахождении блика посредине радужки, угол варьируется в пределах от 25 до 30 градусов.

После того, как диагностика будет завершена, специалист сравнивает первичный и вторичный угол косоглазия. Первичный – это угол, пострадавший от страбизма, вторичный – показатель полноценно работающего глаза. Делаются выводы о необходимости проведения хирургического вмешательства.

Если показатель превышает 15 градусов, проводится операция. В остальных случаях зрение корректируется аппаратно.

Исследование с Синоптофором

Синоптофор – это один из наиболее популярных приборов для проведения гаплоскопической диагностики. В приборе механическим способом разделяются поля зрения. Для этого предусматриваются две оптические подвижные трубки. С их помощью проводится проверка посредством парных тест-объектов.

Внутри прибора может происходить перемещение тест-объектов в вертикальном, горизонтальном направлении, против и по часовой стрелке. Они отличаются между собой по типу контрольных элементов для каждого глаза.

Совмещая парные рисунки, можно понять, присутствует или отсутствует бинокулярное слияние. Если его нет, это свидетельствует о наличии функциональной скотомы.

Обнаружив, что слияние все-таки имеется, определяются фузионные резервы. Для этого тест-объекты сводят или разводят до того момента, пока не появляется двоение проверочных объектов.

Определяется наличие положительных или отрицательных фузионных резервов.

Применение Синптофора дает возможность установить угол косоглазия (объективный или субъективный), определить способность к слиянию картинки объектов, установить фузионный резерв, обнаружить функциональную скотому.

Цветовой тест Белостоцкого-Фридмана

В рамках проведения четырехточечного цветового теста Белостоцкого-Фридмана используются два синих или зеленых кружка, остальные имеют красный и белый оттенок. Пациент смотрит на них через очки красно-зеленого цвета.

Возле правого глаза появляется фильтр красного цвета, левого – зеленого цвета. Белый круг, расположенный по центру, при просмотре через зеленые и красные фильтры, будут восприниматься в качестве красного или зеленого, исходя из того, насколько преобладает зрение левого или правого глаза.

При наличии монокулярного зрения правого глаза обследуемы будет видеть два красных кружка (при просмотре через стекло красного цвета). В случае с левым глазом – лишь три зеленые.

Одновременное зрение предусматривает просмотр пяти кружков – 3-х зеленых и 2-х красных. Одновременное зрение характеризуется просмотром четырех кружков – по паре зеленых и красных.

Используя поляроидные или растровые фильтры Баголини, как и в случае с применением цветового прибора, предусматривается наличие общего объекта для слияния, а также нескольких объектов, которые можно увидеть только одним глазом.

Методика анализа бинокулярного зрения отличается между собой в зависимости от степени «диссоциирующего» действия. В цветовом оборудовании оно характеризуется большей выраженностью, в то время как в растровых и поляроидных тестах выраженность поменьше. Причина – в очках условия становятся максимально естественными.

Тест Уорса

Тест Уорса проводится с применением проектора знаков. Он позволяет оценить характер зрения, когда два глаза открыты. Тест позволяет определить, какое зрение есть у пациента – монокулярного, одновременного или бинокулярного типа. Также методика способствует выявлению фории вертикального типа.

Тест включает в себя две фигуры зеленого цвета, воспринимаемые человеком посредством зеленого стекла. Также есть одна красная фигура, на которую пациент смотрит через стекло красного цвета. Фигура белого цвета просматривается сразу двумя глазами.

При наличии бинокулярного зрения человек видит сразу четыре фигуры, одновременного – пять. Монокулярное зрение предусматривает распознавание либо трех зеленых, либо двух красных фигур.

Четырехточечный тест является одним из наиболее популярных. Перед проведением проверки пациент должен отойти на 1-5 метров. Врач надевает очки со светофильтрами. Их правая часть оснащена красной линзой, левая – зеленой.

Растровая гаплоскопия (тест Баголини)

Выделяют

Страбизм такого типа может быть аккомодационным и неаккомодационным. В первом случае сохранены и аккомодация, и конвергенция, во втором – они не взаимодействуют.

Есть деление подобной болезни и по причине ее развития. Здесь выделяют сходящееся содружественное косоглазие и несодружественное (паралитическое). Первое из них чаще всего вызвано внешними причинами (заболеваниями, например), а второе – генетическими мутациями.

Авторы: Рыков Сергей Александрович – доктор медицинский наук, главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения Украины, Президент Ассоциации детских офтальмологов Украины, Главный врач Киевской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», заслуженный врач Украины, доцент кафедры офтальмологии Киевской медицинской академии последипломного образования им.

Шупика, эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ) по Глобальной программе «ЗРЕНИЕ-2020»

Лекция научно-практической конференции детских офтальмологов Украины (2009 г.).

Правильное положение глаз, их ассоциированная подвижность, бинокулярное зрения, монокулярная зрительная фиксация, физиологический нистагм, необходимые для нормального функционирования зрительного анализатора, обеспечиваются работой сложной по анатомическому строению и функциональной организации глазодвигательной системы.

Косоглазие (гетеротропия) – внешнее проявление различных по локализации поражений этой системы в силу глазных, нервных, эндокринных и мультисистемных заболеваний. Поэтому диагностика и лечение больного косоглазием нередко становится целью работы не только офтальмолога, но и невропатолога, нейрохирурга, эндокринолога, челюстно-лицевого хирурга.

Во второй половине XX века, благодаря внедрению новых методов диагностики таких, как электромиография глазных мышц, компьютерной и магниторезонансной видов томографии, термометрии глазных структур, УЗ- сканирования, офтальмодинамометрии и других, выделены новые виды, типы косоглазии, что привело зарубежных офтальмологов к необходимости пересмотра традиционной классификации косоглазия.

На основании обобщения известных зарубежных классификаций видов косоглазия и данных собственных исследований нами предложены клинические классификации наиболее распространенных видов содружественного и несодружественного типов косоглазия, учитывающие их этиологию и главные клинические особенности (Сенякина А.С. Рыков С.А. 2008).

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

Согласно современным представлениям, содружественное косоглазие характеризуется неограниченной подвижностью глаз, равенством первичного и вторичного углов девиации во всех 9 направлениях взгляда (либо их различие не превышает 5 пр.Д).

Традиционно этот тип косоглазия разделяется на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Новизна классификации заключается в разделении аккомодационного косоглазия на рефракционное, нерефракционное, комбинированное (смешанное) и декомпенсированное (таблица 1).

Таблица 1. Содружественное косоглазие

Аккомодационное косоглазие

Рефракционное аккомодационное косоглазие характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр. и больше), одинаковою величиной углов девиации без коррекции вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии.

Соотношение АК/А нормальной величины. Лечение – консервативное: оптическая коррекция, достаточная для устранения девиации, развитие бинокулярного зрения.

Сила оптической коррекции под. контролем данных синоптофора и цветотеста постепенно уменьшается для стимуляции физиологического процесса эмметропизации.

Нерефракционное аккомодационное косоглазие (как правило, сходящееся). При этом виде эзотропии нет аметропии или она незначительна, угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали, полная коррекция аметропии не устраняет девиацию.

которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации, соотношение АК/А высокое. Девиация исправляется гиперкоррекцией convex sphere, чаще 3,0 дптр. Лечение – назначение convex sphere для близи, развитие бинокулярного зрения.

Этот вид косоглазия самопроизвольно исправляется в возрасте после 10 лет.

Основной признак косоглазия – это визуально заметное отклонение глаза в сторону от нормального положения.

Кроме того, при косоглазии может быть еще и вынужденное положение головы, ребенок постоянно наклоняет или поворачивает ее в сторону. Это необходимо для компенсации раздвоения картинки.

Очень важно вовремя привести ребенка к офтальмологу. Хороший квалифицированный врач сможет без труда установить наличие болезни. Как только доктор обнаружит зародившуюся патологию, нужно сразу же начинать лечебные терапии.

Необходимо понять, что борьбу с болезнью лучше проводить комплексными мерами. Нужно вовремя почувствовать тот момент, когда пришла пора отказаться от аппаратной коррекции и решиться на хирургическое вмешательство.

Опытный хирург безошибочно сможет определить, какой именно вид операции следует проводить. Ни в коем случае не своевольничайте.

Весь период, который врач назначил реабилитационным, вы обязаны проводить в соответствии с установленным им режимом.

Родителям не стоит отчаиваться, ведь по окончании лечебного курса у детей наблюдаются вот такие изменения:

Очень сильно возрастает качество зрения.
Положение глаз становится нормальным.
Восприятие мира становится таким же, как и у здорового человека.

98% детей, подвергшихся комплексному терапевтическому лечению и хирургическим вмешательствам, достигли подобных результатов. Конечно, родителям и врачам придется потратить огромное количество сил и времени на то, чтобы вернуть ребенку здоровье.

Если окажется, что косоглазие у вашего малыша еще не развилась до серьезных стадий, то, возможно, врач просто пропишет ему глазные наклейки, которые помогут скорректировать зрение.

Если врач пропишет вам ношение очков, то малышей дошкольного возраста лучше приобретать те, что попрочнее. Дело в том, что дети часто ломают очки, а потому весь курс лечения идет насмарку.

Симптомы косоглазия

Косоглазие не всегда может проявляться визуально заметным отклонением 1 глаза от оси. И на первых порах проблема может не давать о себе знать, развиваясь в скрытой форме. И тогда лечение патологии будет более проблематичным, чем, если диагностировать заболевание на ранних этапах.

Поэтому важно знать основные симптомы, которые указывают на наличие проблем при работе глазодвигательного аппарата:

головные боли;
нарушение в восприятии окружающего мира у ребенка;
головокружение;
ухудшается острота зрения проблемного глаза;
появляется двоение в глазах;
вместо объемного происходит появление плоского изображения;
может появиться амблиопия – характеризуется резким ухудшением зрения в проблемном глазу, которое вызвано недостатком зрительной нагрузки на мышцы глаза.

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета.

При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т.е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение.

Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее. отите.

Диагностика

Окончательный диагноз может быть поставлен врачом только после прохождения специальных тестов и определения причины появления косоглазия. Для этого используются следующие методы исследования:

субъективная таблица Сивцева-Головина позволяет определить остроту зрения в нормальном состоянии и с коррекцией;
изучается бинокулярное зрение, используя четырехточечный цветотест;
с помощью скиаскопии и рефрактометра устанавливается рефракция;
производится определение угла косоглазия;
оценивается содружественная работа обоих глаз путем использования специальных зеркал.

Для постановки диагноза у больного определяют остроту зрения, проводят периметрию, измеряют объем движений глазных яблок, определяют рефракцию. Обязательно исследуют характер зрения. Для этого на пациента надевают очки и просят смотреть на экран, где мелькают разноцветные точки.

С помощью непрямого офтальмоскопа определяют угол косоглазия по Гиршбергу. На синоптофоре определяют степень косоглазия. Также проводят осмотр глазного дна, биомикроскопию, УЗИ глаза, компьютерную томографию глазницы. В некоторых случаях требуется консультация других узких специалистов, например, эндокринолога.

Проблемами косоглазия занимаются детские или взрослые офтальмологи.

определение остроты зрения с линзовой коррекцией и без нее,

определение объема движений глазами при слежении за предметами (движения вверх-вниз, влево-вправо),

проведение периметрии (определения полей зрения),

осмотр глазного дна с расширенным зрачком, определение рефракции (преломляющей силы сред глаза в диоптриях),

проведение четырехточечного цветотеста, с помощью которого определяют одним или обоими глазами видит пациент (монокулярное или бинокулярное у него зрение),

в дополнение могут проводиться УЗИ глаз, компьютерная томография для исключения органических причин косоглазия (опухолей, гематом, пороков).

Иногда требуется консультация невролога и эндокринолога.

Лечение косоглазия необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить потерю зрения (амблиопию) косящим глазом.

Исправление косоглазия без операции

Прежде всего, проводится устранение причин, которые спровоцировали косоглазие. Кроме того, необходимо добиться полного устранения косоглазия или сделать его хотя бы менее выраженным.

В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

Измерять угол отклонения глаза от стандартного положения нужно в градусах. Наиболее часто используемым и простым можно назвать метод, который именуется способом Гиршберга.

Делается он довольно просто: больному предлагается сфокусировать взгляд на отверстии, имеющимся в офтальмоскопе. Врачу остается только посмотреть, как отражаются лучи света от зеркальной поверхности офтальмоскопа на глазном яблоке пациента.

Если свет отражается от зеркала на краю зрачка больного, то можно с уверенностью утверждать, что угол отклонения не превышает 15 °. А вот, например, при болезни, представленной 25-30 °, солнечные лучи отражаются на середину радужной оболочки.

По завершении диагностики методом Гиршберга врач обязан сравнить два угла косоглазия: первичный и вторичный. Из них первичный является углом отклонения глаза, который пострадал от страбизма, а вторичный является показателем здорового глазного яблока.

Затем врач может сделать вывод, стоит ли прибегать к хирургическому вмешательству. Так, например, если угол отклонения будет не больше 15 °, то без операции обойтись не удастся. А вот если он не превышает 10 °, то можно прибегнуть к аппаратной коррекции.

Для начала стоит определить, что угол зрения определяется в градусах и любое другое измерение угловых параметров. Существует большое количество измерительных методик, однако самым востребованным среди врачей является измерение по шкале Гиршберга.

Эффективность данного метода на порядок выше, чем другие методы. В процессе измерения, пациент должен сконцентрировать внимание на отверстии в зеркале специального аппарата в офтальмологическом кабинете.

Пока пациент старается справиться с задачей, специалист отслеживает поведение косящего глаза и каким образом отображается свет от аппарата.

На глазу, пораженный страбизмом, если свет отображается на краю зрачка, обозначает что угол патологического отклонения от оси, составляет 15 градусов. На здоровом глазу абсолютно здоровом, пучок света будет отражаться ровно по центру зрачка.

Когда угол составляет от 25 до 30 градусов, пучок будет размещаться на радужке. Первичный угол определяется у косящего глаза, а вторичный — у здорового.

В зависимости от того, какие результаты были получены в процессе исследования, офтальмолог может произвести поправку уже существующего лечения, либо разработать новую тактику. Принято считать, что если величина угла отклонения составляет более 15 градусов, то максимально справиться с проблемой поможет исключительно операционное вмешательство.

Если данная величина не превышает 10 градусов, то все меры будут направлены на эффективную коррекцию, посредством использования специальных технических средств.

Современными офтальмологами было отмечено, что хотя измерительный метод Гиршберга является самым простым в использовании, о его точности можно поспорить. Поскольку для лечения косоглазия необходима максимальная точность измерения, то зачастую в качестве альтернативы используются такие устройства, как синоптофор или периметр.

Лечение косоглазия

Для предотвращения серьезных осложнений, таких как амблиопия, косоглазие следует начинать на ранних стадиях. Это длительный процесс, который может занять до нескольких лет. Для достижения положительной тенденции важно тщательно соблюдать все предписания и регулярно наблюдаться у лечащего специалиста.

Лечение содружественного косоглазия начинают с исправления аккомодационных нарушений. Для этого подбирается предпочтительная коррекция астигматизма, миопии или гиперметропии.

Может быть назначено ношение очков, контактных линз или лазерное восстановление зрение. Коррекция нарушений зрения назначается с самого раннего возраста ребенка (от 6 месяцев) и используется до уменьшения симптомов косоглазия.

Следующие методы лечения направлены на повышение остроты зрения, а также закрепление направления глаза относительно центральной оси. Для этого применяют упражнения, цель которых заключается в создании для ослабленных мышц косящего глаза зрительной нагрузки.

Если консервативные методы лечения не приносят положительной тенденции или в случае паралитического косоглазия врачами может быть назначена хирургическая операция, в ходе которой при помощи насечек удлиняется или укорачивается сухожильная мышца.

Косоглазие – это заболевание, при котором требуется своевременно начатое и длительное лечение. Поэтому правильно подобранная терапия, соблюдение всех предписаний и меры по профилактике помогут в дальнейшем избежать серьезных проблем со зрением.

Определение величины угла косоглазия позволяет составить план дальнейшего лечения:

если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным является хирургическая тактика;
если угол составляет 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга является простой, но не очень информативной, поэтому для получения более точных результатов следует использовать синоптофор или периметры.

Чем раньше будет начато лечение косоглазия, тем меньше вероятность развития всевозможных осложнений. В первую очередь необходимо устранить причины, вызвавшие данную патологию, достигнуть центральной фиксации глаза, а в тяжелых случаях максимально уменьшить степень косоглазия.

Сначала необходимо откорректировать зрение в зависимости от вида и выраженности аметропии. Затем применяются методы плеоптики для терапии амблиопии, при которых здоровый глаз «выключают» из зрительного процесса.

Очковую и контактную коррекцию назначают с возраста 6-9 месяцев.

При терапии косоглазия применяются аппараты, повышающие остроту зрения и способствующие нормальной фиксации роговицы.

При амблиопии часто применяют метод пенализации, при котором в здоровый глаз капают атропин, создавая таким образом искусственную анизометропию. В этом случае косящий глаз начинает лучше фиксироваться.

Ортоптическое лечение косоглазия начинают после того, как будет достигнута нужная острота зрения (0,4-0,5). Методы диплоптики при выраженном косоглазии (более 10 градусов) используют только после оперативного вмешательства. С их помощью закрепляется нормальное бинокулярное зрение.

С помощью физиотерапии укрепляют ослабленные мышцы. Чаще всего для исправления косоглазия используется дарсонвализация и электромиостимуляция.

Тактика лечения определяется величиной угла косоглазия. Если угол косоглазия больше 15 градусов, то оперативное вмешательство будет более эффективным. Если угол больше 20, то операцию проводят сразу же после адаптации к очкам. При слабо выраженном косоглазии (менее 10 градусов) эффективно аппаратное лечение, которое следует проходить не реже 2 раз в год.

Если консервативные методы лечения оказались неэффективными, используют хирургические методы. Операцию проводят при отсутствии выраженного эффекта от ношения очков в течение 2-х лет, при угле косоглазия более 30 градусов.

Операцию оптимально проводить в возрасте 4-5 лет, а при невыраженном косоглазии – в 2-3 года. Если косят оба глаза, операцию по исправлению косоглазия проводят в два этапа с интервалом в полгода.

Укорочение мышцы, образование мышечной или сухожильной складки относятся к операциям, усиливающим работу мышц.

В некоторых случаях помогает ослабление действия мышц. Для этого проводится удлинение при помощи насечек, пластика сухожилий и мышц и т.д.

Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше, ведь в противном случае может развиться амблиопия. а в старшем возрасте косоглазие станет причиной значительного психологического дискомфорта.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, а вот в запущенных стадиях может быть необратимая потеря зрения на один глаз с невозможностью приобретения в дальнейшем некоторых профессий и наложения определенных ограничений в жизни (вождение транспорта, занятия спортом).

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз.

При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор.

Амблиопанорама. программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации.

электроокулостимуляция. лазерстимуляция.

магнитостимуляция. фотостимуляция.

вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз.

С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет.

В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц.

Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррекция и недостаточная коррекция косоглазия; в редких случаях - инфекции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Лечение косоглазия. конечной целью которого являются восстановление правильного положения глаз (ортотропия) и выработка бинокулярного зрения, следует начинать с момента установления диагноза.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния ребенка (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.

д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз.

Оптимальную очковую коррекцию аметропии осуществляют после. точного определения клинической рефракции на фоне атропи-низации (двукратное закапывание 1 % раствора сульфата атропина в течение 5-7 дней).

При сходящемся косоглазии и дальнозоркости назначают плюсовые линзы с оптической силой на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости. Если имеется сложный гиперметропический астигматизм, сферическую линзу назначают аналогично, а цилиндрическую - на 0,5 дптр меньше степени астигматизма.

Уменьшение напряжения аккомодации у таких больных ослабляет импульс к конвергенции, и при ношении правильно назначенных очков у 25-30 % детей правильное положение глаз восстанавливается. Однако для выработки полноценного бинокулярного зренияие этого нередко бывает недостаточно и необходимы специальные упражнения для выработки бинокулярного (одновременного) зрения (ортоптическое лечение).

Условием восстановления нормальной совместной деятельности обоих глаз является достаточная (не ниже 0,3) острота их зрения. Поэтому существенное место отводится лечению амблиопии - плеоптике.

Основной метод лечения амблиопии - выключение из акта зрения лучше видящего глаза (прямая окклюзия) со зрительной нагрузкой на хуже видящий глаз. У детей до 5-летнего возраста такое лечение проводят независимо от характера фиксации.

Технически удобно выключать глаз из акта зрения с помощью специальной заслонки - окклюдора, который крепится к очковой оправе. У маленьких детей надежнее прикрыть глаз под стеклом очков стерильной салфеткой и укрепить ее полосками лейкопластыря.

Целью лечения амблиопии является повышение остроты зрения и перевод монолатерального косоглазия в альтернирующее. Когда это достигнуто, окклюзию постепенно прекращают.

У маленьких детей (3-4 лет) в качестве альтернативы может применяться методика пенализации (от penalite - штраф); при этом «штрафуется» лучше видящий глаз. Принцип пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии; при этом зрение лучше видящего глаза искусственно ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз.

Это достигается, например, длительной атропинизацией, назначением гиперкоррекции в 3,0 дптр лучше видящего глаза (искусственная миопия) и полной коррекции амблиопичного глаза.

Определение величины угла косоглазия разрешает разработать замысел предстоящего лечения:

в случае если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным есть хирургическая тактика;
в случае если угол образовывает 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга есть простой, но не весьма информативной, исходя из этого для получения более правильных результатов направляться применять синоптофор либо периметры.

Обнаружение и терапия болезни

Чтобы с точностью диагностировать косоглазие, врач проводит полное офтальмологическое наблюдение за пациентом. Оно включает в себя различные методы, как:

Внешний визуальный осмотр пациента.
Использование различных аппаратур и методик, способствующих определению уровня зрения. С их помощью выявляется острота взгляда, возможность двигать глазными яблоками и преломляющая способность радужной оболочки.
Осмотр пациента на предмет органических или физиологических нарушений функциональной системы зрительного наблюдения. Она включает в себя электрофизиологическую диагностику, например, электроретинографию.

Диагностику заболевания следует проводить с особой тщательностью, чтобы не просто отличить страбизм от иной патологии, но еще и суметь различить, простая имеется болезнь или это, например, неаккомодационное косоглазие.

Методика с применением периметр

Во время проведения диагностики пациент фиксирует взгляд на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. При этом доктор определяет уровень отметки, где следует расположить вторую свечу так, чтобы она симметрично отражалась в другом зрачке. Исследование следует проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого желательно фиксировать на поставке.

При исследовании пациент смотрит в специальный прибор, совмещая при этом две картинку путем движения ручек. Картинки могут выглядеть разным образом (например, собака с ушами и хвостом, или круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются до тех пор, пока зрительная ось пациента не совпадет со световым пучком.

Для устранения установочных движений глаз, следует попеременно включать и выключать картинки. Угол косоглазия отобразится на специальной шкале.

На протяжении проведения диагностики больной фиксирует взор на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. Наряду с этим врач определяет уровень отметки, где направляться расположить вторую свечу так, дабы она симметрично отражалась в другом зрачке. Изучение направляться проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого нужно фиксировать на поставке.

При изучении больной наблюдает в особый прибор, совмещая наряду с этим две картину методом движения ручек. Картины смогут смотреться различным образом (к примеру, собака с ушами и хвостом, либо круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются, пока зрительная ось больного не совпадет со световым пучком.

Для устранения установочных движений глаз, направляться попеременно включать и выключать картины. Угол косоглазия отобразится на особой шкале.

Прогноз и профилактика

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом. своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Для того чтобы сформировать какой-либо прогноз о лечении косоглазия, для начала необходимо диагностировать, насколько велик угол отклонения от нормы. Если пациент нуждается в применении хирургического вмешательства, то в обязательном порядке процедуру проводит под местным наркозом.

Поскольку операция не относится к разряду опасных, то после ее проведения и наблюдения врачами состояния пациента на протяжении нескольких часов, его отпускают домой. Процесс восстановления и нормального самочувствия занимается неделю.

Однако на этом борьба с недугом не заканчивается. После осмотра офтальмологом, больному прописывают аппаратное лечение, состоящее из нескольких сеансов для того, чтобы максимально помочь зрению восстановиться.

В случае с врожденной патологии, лечением можно заниматься с первых дней жизни ребенка. Для этого рекомендуется разместить привлекающие его игрушки по всем сторонам, чтобы он менял положение глаз как можно чаще.

При выборе предметов необходимо соблюдать меры предосторожности и от выбора небольших игрушек лучше отказаться. Не нужно торопиться обучить ребенка максимально быстро чтению или письму, поскольку дальнозоркость начинает снижаться с наступлением четырехлетнего возраста.

Стоит отметить, что страбизм может появиться не только из генетики, но и после тяжелой борьба со скарлатиной или корью. Питание играет не меньшую роль, поэтому, как ребенку, так и взрослому человеку необходимо как можно больше поглощать витаминов, минералов и других полезных микроэлементов.

Важно понимать, что чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем больше шансов его исправить, поэтому проверяться у офтальмолога необходимо хотя бы раз в полгода. Если у человека имеется склонность или были замечены первичные признаки отклонения, то в таком случае необходимо как можно чаще отслеживать патологические изменения и вовремя их корректировать.

(Visited 13 times, 1 visits today)

Во время исследования пациент должен смотреть непосредственно в отверстие офтальмоскопа, который располагается прямо перед ним. Врач при этом замечает, каким образом распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине . В случае страбизма, блик отклоняется от центра и располагается:

в пределах зрачка, что свидетельствует об отклонении менее 15 градусов;
по краю зрачка (в случае ровно 15 градусов);
посередине , если страбизм достигает 25-30 градусов.

Влияние результатов на тактику лечения

Определение величины угла косоглазия позволяет составить план дальнейшего лечения:

если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным является хирургическая тактика;
если угол составляет 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга является простой, но не очень информативной, поэтому для получения более точных результатов следует использовать или периметры.

Методика с применением периметр

Методика с применением синоптофора

Обследование при косоглазии

Если у пациента подозревают косоглазие, то следует выполнить не только определение угла страбизма, но и ряд исследований.

Категории

Выбор редакции

Косоглазие с малыми углами и методика их измерения. Как определить угол косоглазия по Гиршбергу? Что это значит? Угол косоглазия

Что такое угол страбизма?

Как определить?

Причины появления недуга

Аппаратная диагностика косоглазия

Каких осложнений стоит ожидать после операции

Виды операции

Ход операции

Зачем лечить косоглазие?

Показания к операции для исправления косоглазия

Ход операции

Причины косоглазия

Симптомы гетеротропии

Кажущееся косоглазие

Скрытое косоглазие

Истинное косоглазие

Диагностика при косоглазии

Лечение косоглазия

Хирургическое лечение косоглазия

Причины появления

Виды исследований

Определение угла косоглазия по Гиршбергу

Исследование с Синоптофором

Цветовой тест Белостоцкого-Фридмана

Тест Уорса

Растровая гаплоскопия (тест Баголини)

Симптомы косоглазия

Диагностика

Исправление косоглазия без операции

Лечение косоглазия

Обнаружение и терапия болезни

Методика с применением периметр

Прогноз и профилактика

Влияние результатов на тактику лечения

Методика с применением периметр

Методика с применением синоптофора

Обследование при косоглазии

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи