Ампутация 1 пальца стопы техника операции. Экзартикуляция и ампутации пальца на диабетической стопе. Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Большинству из нас сложно представить себе решение обычных бытовых задач и профессиональную деятельность без пальцев. На ногах они нужны для опоры и правильной ходьбы, на руках мелкая моторика позволяет не только осуществлять необходимые навыки самообслуживания, но и обеспечивают письмо.

К сожалению, в жизни случаются ситуации, когда стопы и кисти подвергаются необратимым изменениям, при которых все органосохраняющие методы лечения не могут обеспечить сохранение тканей, поэтому возникает необходимость в ампутации пальца.

Ампутации ввиду травматичности и стойкого неудовлетворительного результата проводят только в тех случаях, когда возможности более щадящего лечения исчерпаны либо оно неосуществимо по причине обширности поражения. Иными словами, такую операцию проведут тогда, когда сохранение пальца попросту невозможно:

Травматические повреждения, отрывы пальцев, сильное размозжение мягких тканей;
Тяжелые степени ожогов и отморожений;
Некроз пальцев по причине сосудистых расстройств (сахарный диабет, в первую очередь, тромбозы и эмболии сосудов кистей и стоп);
Острые инфекционные осложнения травм – сепсис, абсцесс, анаэробная гангрена;
Трофические язвы, хронический остеомиелит костей пальцев;
Злокачественные опухоли;
Врожденные пороки костно-суставного аппарата пальцев, в том числе ампутации пальцев ног с целью пересадки их на руку.

После удаления пальцев рук и ног больной становится инвалидом, жизнь его существенно меняется, поэтому вопрос о необходимости такого вмешательства решается консилиумом врачей. Конечно, хирурги до последнего будут пытаться использовать все доступные способы сохранения пальцев кистей и стоп.

Если лечение необходимо по жизненным показаниям, то согласие больного необязательно. Случается, что пациент не соглашается на операцию и абсолютных показаний к ней нет, но оставление больного пальца может вызвать серьезные осложнения, в том числе, и смерть, поэтому врачи стараются разъяснить больному и его родственникам необходимость удаления пальцев и получить согласие как можно быстрее.

Перед операцией врач подробно рассказывает больному о ее сути, а также выбирает самый оптимальный вариант протезирования, если таковое необходимо, или пластики, чтобы косметический результат был наиболее выгодным.

Противопоказаний к ампутации пальца руки или ноги, по сути, нет. Конечно, ее не станут проводить при агональном состоянии больного, но препятствием к операции может стать переход некроза на вышележащие отделы конечностей или высокий риск осложнений при удалении только пальца. В таких случаях ампутация пальцев противопоказана, но нужна большая по объему операция – на уровне крупных суставов и т. д.

Подготовка к операции

Подготовка к операции зависит от показаний к ее проведению и состояния пациента. При плановых вмешательствах предстоит обычный перечень анализов и исследований (кровь, моча, флюорография, кардиограмма, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма), а для уточнения характера поражения и предполагаемого уровня ампутации проводят рентгенографию кистей и стоп, ультразвуковое исследование, определение достаточности работы сосудистой системы.

Если возникает необходимость в срочной операции, а тяжесть состояния определяется наличием воспаления, инфекционными осложнениями и некрозами, то при подготовке будут назначены антибактериальные средства, инфузионная терапия для уменьшение симптомов интоксикации.

Во всех случаях, когда планируется операция на кистях и стопах, отменяются кроверазжижающие средства (аспирин, варфарин), а о приеме препаратов других групп следует обязательно предупредить лечащего врача.

Анестезия при ампутации пальцев – чаще местная, которая более безопасна, особенно, в случае тяжелого состояния больного, но довольно эффективна, ведь боли ощущаться не будет.

В процессе подготовки к ампутации или экзартикуляции пальцев пациента предупреждают о ее результате, возможно – понадобится консультация психолога или психотерапевта, которые могут помочь уменьшить предоперационное волнение и предупредить тяжелую депрессию уже после лечения.

Ампутация пальцев на руках

Главным показанием к ампутации пальцев кисти считается травма с полным или частичным их отрывом. При отрыве перед хирургом стоит задача закрыть кожный дефект и предотвратить образование рубца. В случае сильного размозжения мягких тканей с их инфицированием возможностей для восстановления адекватного кровотока может не быть, и тогда ампутация – единственный способ лечения. Также ее проводят при омертвении мягких тканей и элементов суставов пальца.

Если в ходе травмы возникло несколько переломов, костные отломки сместились, а результатом органосохраняющего лечения станет неподвижный искривленный палец, то операция тоже необходима. В таких случая отсутствие пальца несет гораздо меньший дискомфорт при использовании кисти, нежели его наличие. Это показание не относится к большому пальцу руки.

Еще одним поводом к ампутации пальцев рук могут стать повреждения сухожилий и суставов, при которых сохранение пальца чревато его полной неподвижностью, нарушающей работу остальных пальцев и кисти в целом.

распределение ампутаций пальцев и кисти по распространенности

Выбор высоты ампутации зависит от уровня повреждения. Всегда учитывается тот факт, что неподвижная или деформированная культя, плотный рубец намного больше мешают работе рукой, нежели отсутствие всего пальца или отдельной его фаланги. При ампутации фаланг длинных пальцев нередко проводится слишком щадящая операция.

При формировании культи важно обеспечить ее подвижность и безболезненность, кожа на конце культи должна быть подвижной и не причинять боли, а сама культя не должна быть колбовидно утолщена. Если технически нет возможности воссоздать такую культю, то уровень ампутации может быть выше, нежели край повреждения пальца.

При операциях на пальцах важное значение имеет и локализация поражения, и профессия больного, и его возраст, поэтому существует ряд нюансов, которые хирурги знают и обязательно учитывают:

При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;
Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;
Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;
Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;
Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;
При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;
Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);
Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.

(изображение: medical-enc.ru)

Экзартикуляция – это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава. Для обезболивания вводят анестетик в мягкие ткани соответствующего сустава или в область основания пальца, затем сгибаются и защищаются здоровые пальцы, а оперируемый сгибается максимально, и с тыльной стороны над суставом делается кожный разрез. При удалении ногтевой фаланги разрез идет на 2 мм отступя в сторону конца пальца, средней – на 4 мм и всего пальца – на 8 мм.

После рассечения мягких тканей пересекаются связки боковых поверхностей, скальпель попадает внутрь сустава, фаланга, которая подлежит удалению выводится в разрез, остальные ткани пересекаются скальпелем. Рана после ампутации укрывается кожными лоскутами, выкроенными из ладонной поверхности, а швы обязательно располагают на нерабочей стороне – тыльной.

Максимальная экономия тканей, формирование лоскута из кожи ладонной поверхности и расположение шва на наружной – основные принципы всех способов ампутации фаланг пальцев.

В случае травм может произойти как полное отделение пальца, так и частичное, когда он остается связанным с кистью мягкотканным лоскутом. Иногда больные приносят с собой оторванные пальцы в надежде на их приживление. В таких ситуациях хирург исходит из особенностей раны, степени ее загрязнения и инфицированности, жизнеспособности оторванных фрагментов.

При травматической ампутации пришивание потерянного пальца может быть произведено, но только специалистом, обладающим тонкими техниками соединения сосудов и нервов. Успех более вероятен при восстановлении целостности пальца, сохранившего хоть какую-то связь с кистью, а при полном отрыве реимплантация проводится только тогда, когда нет размозжения тканей и возможно правильное заживление.

(изображение: medbe.ru)

Реконструктивные операции на пальцах чрезвычайно сложны, требуют применения микрохирургической техники и соответствующего оборудования, по длительности занимают до 4-6 часов. Работа хирурга крайне кропотлива и аккуратна, но успех все же не абсолютный. В ряде случаев требуется пересадка кожи, повторные реконструктивные вмешательства.

Реабилитация после удаления пальцев или их фаланг включает не только уход за кожной раной, но и раннее восстановление навыков самообслуживания с помощью рук и манипуляций, связанных с профессией. В послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на то, чтобы пациент научился пользоваться культей или реимплантированным пальцем.

Для облегчения восстановительного процесса показаны анальгетики, постельный режим, рука находится преимущественно в возвышенном положении. При сильном послеоперационном стрессе иди склонности к депрессии назначают транквилизаторы, снотворные препараты, целесообразна работа с психологом или психотерапевтом.

Ампутация пальцев ног

В отличие от пальцев рук, которые наиболее часто подвергаются травматическим повреждениям, приводящим на стол к хирургу, на стопе и ее пальцах необходимость в операции возникает при ряде заболеваний – сахарный диабет, эндартериит, атеросклероз с гангреной дистальных отделов ног.

Ампутация пальца ноги в связи с сахарным диабетом проводится довольно часто в общехирургических отделениях. Нарушение трофики приводит к сильной ишемии, трофическим язвам и, в конечном итоге, к гангрене (некрозу). Сохранить палец невозможно, и хирурги решают вопрос о его ампутации.

Стоит отметить, что далеко не всегда при диабете есть возможность ограничиться удалением одного пальца, ведь питание нарушено, а, значит, на адекватную регенерацию в области рубца остается только надеяться. В связи со значительными расстройствами кровоснабжения мягких тканей при различных ангиопатиях хирурги часто прибегают к более травматичным операциям – экзартикуляциям всех пальцев, удалению части стопы, всей стопы с участком голени и т. д.

При ампутации пальцев стопы должны быть соблюдены основные принципы таких вмешательств:

Максимально возможное сохранение кожи со стороны подошвы;
Сохранение работы сгибателей, разгибателей и других структур, участвующих в разнонаправленных движениях стоп, чтобы обеспечить в дальнейшем равномерную нагрузку на культю;
Обеспечение подвижности суставного аппарата стоп.

При небольших по объему поражениях (отморожение дистальных фаланг, например) возможна ампутация дистальной и средней фаланги без существенного нарушения функциональности стопы, исключение составляет большой палец, обеспечивающий опорную функцию, поэтому при необходимости его удаления действуют максимально экономно.

При ампутации второго пальца нужно оставлять хотя бы какую-то его часть, если это возможно в силу обстоятельств травмы или заболевания, так как при полной ампутации впоследствии возникнет деформация большого пальца.

Ампутации на стопах обычно производят по линии суставов (экзартикуляция). В иных случаях возникает необходимость в распиле кости, который чреват остеомиелитом (воспалением). Важно также сохранить надкостницу и прикрепить к ней сухожилия разгибателей и сгибателей.

Во всех случаях травм, отрывов, размозжений, отморожений пальцев стоп и иных поражений хирург исходит из возможности максимального сохранения функции опоры и ходьбы. В части случаев врач идет на определенный риск и не полностью иссекает нежизнеспособные ткани, но такой подход позволяет сохранить максимальную длину пальцев и избежать резекции головок костей плюсны, без которых невозможна нормальная ходьба.

Техника экзартикуляции пальцев ноги:

Разрез кожи начинают по складке между пальцами и плюсной на подошвенной стороне стопы с таким расчетом, чтобы оставшийся кожный лоскут был как можно длиннее, самый длинный – в зоне будущей культи первого пальца, так как там располагается самая крупная по размеру плюсневая кость;
После разреза кожи пальцы максимально сгибаются, хирург вскрывает суставные полости, рассекает сухожилия, нервы и перевязывает сосуды пальцев;
Образовавшийся дефект закрывают кожными лоскутами, располагая швы с тыльной стороны.

Если причиной ампутации пальцев стала травма с загрязнением раневой поверхности, гнойный процесс при гангрене, то рану наглухо не ушивают, оставляя в ней дренажи для профилактики дальнейшего гнойно-воспалительного процесса. В других случаях может быть наложен глухой шов.

Заживление после ампутации пальцев стоп требует назначения обезболивающих средств, своевременной обработки швов и смены повязок. При гнойном процессе обязательны антибиотики, инфузионная терапия проводится по показаниям. Швы удаляют на 7-10 день. При благоприятном заживлении после первичной операции пациенту может быть предложено проведение реконструкции и пластики, а также протезирование для облегчения работы, ходьбы, опоры на стопу.

Восстановление после удаления пальцев ног требует выполнения упражнений лечебной физкультуры, направленных на развитие мышц, а также формирование новых навыков использования оставшейся части ноги.

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация – это частичный или полный отрыв пальцев или их участков в ходе травмы. Хирургическое лечение при таких повреждениях имеет некоторые особенности:

Операция проводится только при стабильном состоянии больного (после выведения из шока, нормализации работы сердца, легких);
При невозможности пришить обратно оторванную часть палец удаляется полностью;
При сильном загрязнении и риске инфицирования обязательна первичная обработка раны, когда удаляются нежизнеспособные ткани, сосуды перевязываются, а швы накладываются позже либо производится повторная ампутация.

Если ампутированные пальцы доставлены вместе с пациентом, то хирург учитывает срок их хранения и жизнеспособность тканей. При температуре +4 градуса пальцы могут храниться до 16 часов, если она выше – не более 8 часов. Температура хранения менее 4 градусов опасна отморожением тканей, и тогда пришивание пальца на место станет невозможным.

Как бы аккуратно ни была проведена операция по ампутации пальцев рук и ног, полностью исключить последствия невозможно. Самыми частыми из них становятся гнойные осложнения в случае травматических ампутаций, прогрессирование некротического процесса при сосудистых заболеваниях, диабете, формирование плотного рубца, деформации и неподвижность пальцев, что особенно ощутимо на руках.

Для профилактики осложнений важно тщательное соблюдение техники ампутации и правильный выбор ее уровня, в послеоперационном периоде обязательно восстановление с привлечением физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.

Облитерирующими заболеваниями артерий ног страдает до 2% населения Земли, в подавляющем большинстве мужчины. Постепенное прогрессирование патологии в течение 5 лет приводит к критической ишемии нижних конечностей у 10-40% больных. Смертность при этом варьирует в пределах 6-35%.

В 30-60% случаев причиной гангрены становится острая окклюзия магистральных артерий, летальность при этом достигает 45%. Летальность при некрозе конечности, вызванном илеофеморальным флеботромбозом, довольно редкой, но крайне тяжёлой патологией, достигает 60%.

Чем вызывается гангрена стопы?

Гангрена стопы характеризует терминальную стадию хронической артериальной недостаточности ног. К ней приводят постепенно прогрессирующие заболевания магистральных артерий. Внезапная окклюзия магистральных артерий нижних конечностей при их эмболии или тромбозе ведёт к острой ишемии. Развитие контрактуры в суставах свидетельствует о гибели мышечной ткани. При морфологическом исследовании у таких больных обнаруживают некроз тканей ног, несмотря на отсутствие внешних признаков гангрены.

Илеофеморальный флеботромбоз, протекающий с развитием так называемой синей флегмазии конечности; нарушение кровотока по мелким «немагистральным» сосудам (например, при сахарном диабете и различных артериитах), травма (механическая, термическая, химическая) дистальных отделов ног - всё это также ведёт к деструкции и некрозу тканей. Исходом заболевания может стать не только потеря ноги, но и смерть больного на фоне интоксикации.

Какие виды имеет гангрена стопы?

В зависимости от реакции окружающих некротический очаг тканей выделяется влажная и сухая гангрена стопы.

Гиперемия, отёчность тканей вокруг некротических масс в сочетании с характерным зловонным запахом свойственны влажной форме. Как правило, её развитие провоцируют гнилостные микроорганизмы.

Как распознается гангрена стопы?

При обследовании пациента, у которого есть гангрена стопы важно определить ведущую причину её развития, а также оценить жизнеспособность тканей ног на различных уровнях. После всех исследований необходимо решить вопрос о возможности выполнения реваскуляризации конечности в целях предотвращения прогрессирования некроза.

Для артериальной недостаточности типичны онемение и постоянные боли в ногах, уменьшающиеся при её опускании. Наличие в анамнезе постепенно нарастающей перемежающейся хромоты характерно для облитерирующего тромбангиита или неспецифигеского аорто-артериита в молодом возрасте, а в пожилом - для облитерирующего атеросклероза. Резкое похолодание ног, нарушение чувствительности и двигательной активности отмечают при эмболии или тромбозе магистральных артерий ног. Быстрое развитие отёка типично для флеботромбоза. Умеренные боли, локализованные в зоне некроза, свойственны заболеваниям, в основе которых лежат микроциркуляторные нарушения.

При осмотре пациента с гангреной нижней конечности следует обратить внимание на его положение. Так, для больного с декомпенсированной артериальной недостаточностью характерно положение сидя на постели с опущенной ногой, которую он периодически потирает. Наоборот, при венозной патологии пациент, как правило, лежит с приподнятой нижней конечностью.

Об этиологии некрозов можно судить также по внешнему виду конечности. Гипотрофия, отсутствие волосяного покрова, грибковое поражение ногтевых пластин - характерные признаки хронической артериальной недостаточности. Отёчность и цианоз или бледность ног типичны для острой венозной или артериальной недостаточности соответственно.

Холодные покровы при пальпации указывают на ишемию конечности. Ключевой этап клинического осмотра пациента с трофическими нарушениями - определение артериальной пульсации на поражённой конечности. Если в дистальных отделах пульс определяется, то патологию магистрального кровотока можно исключить. Отсутствие пульса в типичных точках (под паховой складкой, в подколенной ямке, на тыле или позади медиальной лодыжки) свидетельствует об артериальной недостаточности. Для тяжёлой ишемии типична контрактура в голеностопном или коленном суставах.

Гангрена стопы требует проведения стандартных для хирургических больных тестов:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
определение уровня глюкозы в крови.

Обязательно микробиологическое исследование некротического очага с определением чувствительности микрофлоры к различным антибактериальным препаратам.

Инструментальное обследование пациента целесообразно начинать с ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Этот метод позволяет ответить на несколько принципиальных вопросов.

Есть ли значимая патология магистральных сосудов ног?
Возможна ли хирургическая реваскуляризация конечности?
Сопровождается ли окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий выраженными гемодинамическими нарушениями?

Ответить на последний вопрос можно, измерив систолическое давление на магистральных артериях в нижней трети голени с помощью ультразвукового допплеровского исследования. Систолическое давление на берцовых артериях ниже 50 мм рт.ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,3 свидетельствуют о критической ишемии дистальных отделов ног. Ангиография у пациентов с гангреной оправдана только при подготовке к хирургическому вмешательству на сосудах.

Один из наиболее информативных методов оценки состояния тканевого кровотока при гангрене ног - сцинтиграфия с 11Тс-пирфотехом. Этот радиофармпрепарат обладает тропностью к костной ткани и очагам некроза (особенно с перифокальным воспалением). Спустя 2,5 ч после внутривенного введения оценивают распределение изотопа в ногах. Уровень накопления 11Тс-пирфотеха в поражённой конечности менее 60% такового в контрлатеральной «здоровой» конечности считают низким, свидетельствующим о тяжёлой ишемии.

Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет достаточно точно определить степень нарушения тканевого кровотока. Помимо показателей базального кровотока необходимо определять его реакцию на функциональные пробы: постуральную и окклюзионную. При критической ишемии базальный кровоток имеет характерный монофазный низкоамплитудный вид; реакция на постуральную пробу инвертирована, на окклюзионную - резко замедлена.

Пациентов, у которых присутствует гангрена стопы, развившейся на фоне системного заболевания (например, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета, артериита), необходимо консультировать у терапевта, кардиолога, невролога и эндокринолога. Иногда требуется консультация гастроэнтеролога, поскольку у 30% больных, у которых есть гангрена стопы на фоне критической ишемии ног выявляют эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ.

Гангрена стопы дифференцируется со следующими болезнями:

с тяжёлым дерматитом;
с некротической формой рожи;
с синдромом позиционного сдавления.

Диагностический алгоритм включает оценку состояния ног и других органов и систем. Итогом клинико-инструментального обследования пациента с гангреной нижней конечности должен стать чётко сформулированныи диагноз, отражающий, помимо состояния и распространенности некротического очага, характер основного заболевания.

Как лечится гангрена стопы?

Цель лечения - ликвидация гнойно-некротического очага и последующее полное заживление раны. Стремление к максимальному сохранению конечности - постулат современной хирургии.

Амбулаторное лечение возможно при локальном некрозе, обусловленном микроциркуляторными нарушениями. Патология магистральных сосудов конечности, осложнённая некрозом, - показание к госпитализации.

Медикаментозное лечение направлено на улучшение тканевого кровотока, а при симптомах интоксикации - комплексное, включающее антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. При назначении антибиотиков следует учитывать, что у всех больных с длительно существующим некрозом инфицируется регионарная лимфатическая система. Причём микробиологическое исследование подколенных и паховых лимфоузлов, выполненное через 20-30 сут стационарного лечения, выявляет, как правило, ту же микрофлору, что была в зоне трофических нарушений на момент госпитализации. Таким образом, антибактериальная терапия при таком состоянии, как гангрена стопы, длительная и назначается с учётом чувствительности к препаратам как существующей в раневом отделяемом (при его наличии) микрофлоры, так и микроорганизмов, выявленных в некротическом очаге при госпитализации.

Объём оперативного вмешательства зависит от размеров некротического очага, особенностей регионарной гемодинамики и общего состояния пациента.

Развитие некроза на фоне микроциркуляторных нарушений при сохранном магистральном кровотоке в дистальных отделах ног позволяет ограничиться радикальной некрэктомией с наложением дренажно-промывной системы (или без неё) и первичного шва раны.

Удовлетворительная перфузия окружающих некротический очаг тканей даже на фоне нарушений магистрального кровотока - основание к минимизации объёма санирующего вмешательства (удаляют только некротические массы). При сомнении в жизнеспособности оставшихся тканей первичные швы не накладывают, оставляя рану открытой.

У пациентов, у которых есть гангрена стопы на фоне ишемии конечности следует учитывать тяжесть общего состояния, так как сосудистые вмешательства при декомпенсированной сопутствующей патологии характеризуются более высоким уровнем летальности, чем первичная ампутация на уровне бедра. При выборе объёма вмешательства у больных с критической ишемией следует оценить, будет ли сохранена опорная функция в случае гемодинамически эффективной реваскуляризации. Показания к ампутации на уровне голени или бедра:

тотальная гангрена стопы;
некроз пяточной области с вовлечением костных структур;
окклюзия дистального отдела артериального русла ног.

При выборе уровня вмешательства следует ориентироваться на клиническую картину заболевания и данные инструментального обследования. Так, при острой сосудистой патологии (эмболия и тромбоз магистральных артерий, тромбоз магистральных вен) ампутацию проводят на 15-20 см выше проксимальной границы клинических проявлений ишемии. Определение показателей тканевого кровотока в различных сегментах конечности позволяет выполнить ампутацию в области удовлетворительной микроциркуляции.

Хирургическая тактика при хронической артериальной недостаточности ног, осложнённой некрозом, носит дифференцированный характер. Прямая реваскуляризация нижней конечности показана, когда объём деструкции и последующей некрэктомии позволяет рассчитывать на сохранение опорной функции и есть пригодное для реконструкции дистальное артериальное русло. Санацию очага и сосудистую реконструкцию целесообразно выполнять одновременно. Гильотинная некрэктомия - оптимальный объём (минимальный, так как дополнительная травма ишемизированных тканей ведёт к прогрессированию некроза) одновременного с сосудистой реконструкцией санирующего вмешательства. В дальнейшем рану ведут открыто.

По данным инструментальных методов исследования, максимальное восстановление тканевого кровотока происходит через месяц после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции. Именно поэтому повторное вмешательство на стопе, сочетающее, как правило, этапную некрэктомию и пластическое закрытие раны, целесообразно выполнять не ранее чем через месяц после реваскуляризации.

Методики хирургического лечения

Экзартикуляция пальца

Гангрена стопы и дистальной фаланги пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе - основное показание к операции. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Капсулу и боковые связки межфалангового сустава рассекают, выворачивая основную фалангу в дорсальную сторону. Необходимо стараться не повредить суставную поверхность головки плюсневой кости. После удаления костных структур накладывают первичные швы и в случае необходимости рану дренируют.

, , , , ,

Ампутация пальцев с резекцией головки плюсневой кости

Показание к операции - гангрена стопы и дистальной и основной фаланг пальца на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Пилой Джильи пересекают плюсневую кость проксимальнее головки, опил обрабатывают рашпилем. Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальца. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием (или без него в зависимости от клинической ситуации).

Ампутация по Шарпу

Показание к операции - гангрена стопы и нескольких пальцев на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в стопе. Выкраивают тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты.

Выделяют и максимально высоко пересекают сухожилия мышц - сгибателей и разгибателей пальцев. Раздельно выделяют и перепиливают посередине плюсневые кости, опилы обрабатывают рашпилем. Завершают операцию наложением первичных швов и дренированием или обходятся без него в зависимости от клинической ситуации.

, , ,

Ампутация по Шопару

Показание к операции - гангрена стопы и пальцев, переходящая на дистальную часть на фоне удовлетворительного тканевого кровотока в ней. Проводят два окаймляющих разреза в области головок плюсневых костей.

Выделяют плюсневые кости. Сухожилия пересекают максимально высоко. Ампутацию выполняют по линии поперечного сустава предплюсны (шопарова) с сохранением пяточной, таранной костей и части плюсны. Культю закрывают подошвенным лоскутом сразу или после стихания воспалительного процесса.

, , ,

Ампутация голени

Показание к операции - гангрена стопы на фоне удовлетворительного кровотока в голени и низкого - в стопе. Выкраивают два кожно-подкожно-фасциальных лоскута: длинный задний и короткий передний, 13-15 и 1-2 см соответственно.

В поперечном направлении пересекают мышцы вокруг малоберцовой кости, выделяют и пересекают малоберцовые нерв и сосуды. Распил малоберцовой кости производят на 1-2 см выше уровня пересечения большеберцовой. Надкостницу по линии рассечения смещают только в дистальном направлении. Сначала перепиливают малоберцовую кость и только затем большеберцовую. Выделяют и лигируют передние и задние большеберцовые сосуды. Рассекают мышцы. В связи с особенностями кровоснабжения целесообразно удалять камбаловидную мышцу.

Опилы берцовых костей обрабатывают, мягкие ткани сшивают без натяжения, оставляя на дне раны трубчатый дренаж для активной аспирации.

, , , , , ,

Ампутация бедра

Показание к операции - гангрена стопы на фоне низкого тканевого кровотока в стопе и голени. Выкраивают передний и задний кожно-подкожные лоскуты.

Выделяют и лигируют большую подкожную вену. Рассекают собственную фасцию бедра, мобилизуют и пересекают портняжную мышцу. Затем обнажают поверхностную бедренную артерию и вену. Сосуды мобилизуют и, дважды перевязав, рассекают. В задней группе мышц бедра выделяют седалищный нерв, инфильтрируют его раствором анестетика, перевязывают рассасывающейся нитью и отсекают максимально высоко. После этого ампутационным ножом пересекают переднюю и заднюю группы мышц бедра. Обнажённую бедренную кость распатором очищают от надкостницы в дистальном направлении и после проксимального отведения мышц ретрактором перепиливают.]

Послеоперационные осложнения

Основное послеоперационное осложнение у больных, у которых есть гангрена стопы - прогрессирование некроза конечности, что связано, как правило, с ошибкой в выборе уровня вмешательства. Так, ампутации (на фоне артериальной недостаточности) требуют реампутации более чем в 50% случаев; на уровне голени - в 10-18%; бедра - лишь у 3% больных. При развитии раневых осложнений (нагноение, некроз краёв раны) нередко требуются повторные вмешательства. Длительно не заживающие раны, а также выступающие из мягких тканей костные фрагменты - показания к реампутации. Однако важно помнить, что показатели летальности при реампутациях всегда выше таковых после первичных вмешательств на том же уровне.

У больных, у которых есть гангрена стопы на фоне атеросклероза часто развиваются острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения. Снизить риск развития этих осложнений позволяет антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. Резкое снижение двигательной активности при потере опорной функции, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей патологией, нередко ведёт к развитию гипостатической пневмонии.

Длительный болевой синдром, хроническая интоксикация, неконтролируемый приём таблетированных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в предоперационном периоде, травматичность вмешательства - всё это предопределяет частое развитие как хронических, так и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим кровотечением или прободением. Именно поэтому всем больным критической ишемией нижних конечностей в течение всего периода лечения необходимо назначать препараты, угнетающие продукцию соляной кислоты (НСl).

Целесообразна ранняя активизация больных. После различных ампутаций можно вставать и ходить уже в первые сутки послеоперационного периода. При сохраненной опорной функции необходимо снизить нагрузку на конечность, для чего используют костыли. При благоприятном течении раневого процесса швы снимают на 10-14 сут после операции. Более длительное лечение в стационаре (1,5-2 мес) проходят пациенты, перенёсшие реваскуляризацию конечности и некрэктомию, поскольку тканевой кровоток в стопе восстановливается постепенно.

Потеря опорной функции ноги ведёт к стойкой инвалидизации. По статистике, после ампутации на уровне голени конечность протезируют только 30% пациентов, на уровне бедра - не более чем 10%. Пользуются ортопедической обувью после ампутаций на уровне голеностопных суставов только 15% пациентов. Прогрессирование основного заболевания и нерешённые проблемы медико-социальной реабилитации после ампутаций ведут к тому, что через 2 года после ампутации бедра половина больных умирает, а одна треть выживших теряет вторую конечность. После ампутации через 2 года показатель летальности достигает 15%, теряют оперированную конечность 10% больных, контрлатеральную - 5%, обе конечности - 1% пациентов.

Важно знать!

Гангрена Фурнье, или так называемый некротизирующий фасциит органов половой системы - редкое урологическое заболевание, в основе которого лежит тромбоз сосудов пениса и мошонки и проявляется болью в области половых органов и интоксикационным синдромом.

Экзартикуляция - операция заключающаяся в удалении всего пальца и дополняющаяся резекцией головки плюсневой кости (см. анатомию стопы).

Ампутация отличается от экзартикуляции тем, что часть пальца сохраняется, что в функциональном плане является наиболее предпочтительно.

Экзартикуляция (ампутация) пальца стопы - операция, выполняемая широким кругом специалистов. Подавляющее большинство ампутаций выполняется у пациентов с диабетической стопой. Несмотря на региональные различия, в большинстве стран эти операции выполняются общими, сосудистыми и ортопедическими хирургами (особенно теми, которые специализируются в хирургии стопы и голеностопного сустава).

Далее здесь мы будем рассматривать ампутацию и экзартикуляцию пальца в одном ключе, поскольку в хирургии диабетической стопы основные показания, осложнения и другие вопросы не касающиеся техники операции сходны.

Показания.

Выделяют три основных показания к экзартикуляции (ампутации) любой части тела, а именно:

Гангрена
Фатальные заболевания (например, пандактилит который может перейти во влажную гангрену и привести к высокой ампутации, отморожение 4 степени, злокачественные новообразования и т.п.)
«Выключающие» заболевания, т.е. приводящие к полной утрате функции (например, как исход хронического остеомиелита), или ей препятствующие (например, выраженные нейропатические боли).

Перед любой ампутацией, врач должен убедиться, что основные заболевания пациента были компенсированы (то есть, должен "обратить вспять обратимое"). С грядущей ампутацией, этот шаг включает в себя такие меры, как гликемический контроль и выполнение реоваскуляризации при тяжелых макрососудистых поражениях, чтобы избежать ишемии.

Метод ампутации пальца ноги (экзартикуляция или ампутация) и уровень ампутации (часть или целая фаланга против плюсны) зависят от многочисленных обстоятельств, но в основном определяются степенью заболевания и анатомией поражения. При любой ампутации степень послеоперационной функциональной потери обычно прямо пропорциональна количеству удаленной ткани. Большой палец считается наиболее важным из пальцев ног в функциональном отношении. Тем не менее, ампутация большого пальца ноги может быть выполнена с небольшим функциональным дефицитом.

Противопоказания.

Основным противопоказанием для ампутации ноги является несформировавшаяся демаркационная линия, отделяющая здоровую кожу от мертвой ткани. В данной ситуации хирург не знает уровня ампутации, так как не выявлена зона адекватного кровоснабжения.

Если рассматривать ампутацию в более широком смысле, то ампутация любой части тела противопоказана, если это может привести к снижению качества и продолжительности жизни (не рассматривать ситуации когда на чаше весов находится жизнь человека). Однако, данное противопоказание не относится к ампутации носа.

Анатомия.

Из курса анатомии известно, что количество и общее расположение фаланг одинаково на руках и ногах. Большие пальцы имеют по 2 фаланги, остальные пальцы по 3.
Фаланги стоп отличаются от фаланг кистей только по размеру, при этом тело фаланг стоп меньше в длину, особенно в первом ряду и сжаты с боков.
Тело каждой проксимальной фаланги похоже на плюсневые кости, выпуклые сверху и вогнутые снизу. С одной стороны, головка фаланги немного вогнута для сочленения с соответствующей плюсневой костью, а головка с другой стороны представляет собой блоковидную поверхность для сочленения со второй фалангой.

Информирование пациентов.

Пациенты должны владеть информацией о возможных осложнениях после операции, профилактике и их лечения. Необходимо ознакомить пациента с патогенезом образования зон давления для предотвращения дальнейших проблем. Пациенты должны заниматься ежедневным самоконтролем кожи стоп. Необходимо направлять пациентов за помощью к ортопеду для правильного подбора обуви.

Использование толстых носков из хлопка и правильно подобранной обуви поможет предотвратить появление зон давления и возможное повреждение кожи стоп.

Предоперационная подготовка.

В индивидуальном порядке необходимо рассмотреть прием антибиотиков. Ниже приведены несколько вариантов комбинации лекарств:

Цефазолин 1 г. внутривенно интраоперационно или
Бензилпенициллин 1,2 г. каждые 6 часов в течение 24 часов
плюс Метронидазол 500 мг. внутривенно во время операции, далее по 500мг каждые 12 часов в течение 24 часов.
профилактика тромбоэмболии в соответствии с последними рекомендациями

Оборудование и препараты, необходимые для экзартикуляции (ампутации) пальцев ног:

Диатермия.
Повидон-йод, хлоргексидин или др. аналогичный анисептик.
Зубатые крючки.
Скальпель с лезвием №15.
Распатор.
Инструмент для резекции кости (кусачки Люэра, осциллирующая пила...).
Кюрретка.
Хирургические и анатомические пинцеты и зажимы.
Перевязочные материалы (включая марлю, смоченную раствором йода).
В зависимости от конкретного метода может потребоваться дополнительное оборудование.

Анестезия и положение пациента.

Существует много вариантов анестезии, необходимо подбирать их индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний. Зачастую для ампутации пальца применяется минимальная наркотизация в связи с наличием периферической нейропатии. Зачастую применяют местную анестезию, проводниковую или региональную. Спинальную или эпидуральную анестезию тоже момно использовать в зависимости от обстоятельств (с учтом антиагрегантной и антикоагулянтной терапии). Допускается общая анестезия.

Ампутацию пальца проводят в положении пациента лежа.

Послеоперационный период.

Необходимо обеспечить адекватную послеоперационную анестезию, но учитывая периферическую нейропатию, требования к анестезии обычно минимальны. Зачастую, после операции, болезненные ощущения минимальны, что позволяет приступать к ранней мобилизации. При наличие целлюлита с мобилизацией лучше не торопиться, у диабетических пациентов необходимо внимательно наблюдать за обеими ногами и образованием новых зон избыточного давления. Такие области давления появляются в результате изменения архитектуры оставшейся части стопы (в зависимости от типа ампутации) или небольших изменений походки, оказывающих свое влияние на контралатеральную часть стопы. Необходимо ежедневно проверять состояние повязки и менять ее по мере необходимости.

Тактика подхода к экзартикуляции.

Перед ампутацией пальца ноги необходимо оценить состояние сосудисто-нервного пучка обеих конечностей, включающее дуплексное ультразвуковое исследование даже у пациентов с не прощупывающейся пульсацией. Возможно понадобится консультация сосудистого хирурга. Ампутация должна быть выполнена на правильно определенном анатомическом уровне, чтобы снизить риск повторных операций. После ампутации обязательно отправляется образец ткани на патогистологическое иссследование.

Техника операции экзартикуляции пальца.

Линии оперативного доступа (наиболее целесообразно выполнять на тыле стопы).

1 этап - выполнение ракеткообразного разреза

2 этап - мобиллизация плюсне-фалангового сочленения

3 этап - вычленение пальца из плюсне-фалангового сустава

Вид раны после удаления пальца с сохраненой головкой плюсневой кости

4 этап - резекция головки плюсневой кости

5 этап - удаление сухожилий

6 этап - при необходимости удаляются некротизированные ткани

Окончательный вид раны - в данном случае не ушивается в виду нарушенного магистрального кровотока

Возможные осложнения после ампутации пальца ноги:

Недостаточный гемостаз. Может потребоваться повторное хирургическое вмешательство в виде коагуляции сосуда или перевязки. Избегайте тугих повязок с целью останоки кровотечения после операции, так как это может привести к ишемии тканей.
Гематома, серома - скопление крови или жидкости.
Проксимальная гангрена- возникает при недостаточной ампутации, и связана с рассогласованием между тем количеством артериальной крови, которое доставляется к тканям и тем, сколько ее необходимо тканям.
Некроз лоскута ткани- связан с недостаточным кровотоком, возникающим при натяжении, которое нужно избегать.
Незаживающая послеоперационная рана так же связана с недостаточным кровоснабжением и наличием инфекции.
Столбняк - результат отсутствия профилактики от столбняка, ообенно после ампутаций, связанных с травмой.
Фантомные боли возникают редко при ампутациях пальцев ног.

Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.

В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.

Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.

Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование . Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

Раком кости.
Костным туберкулезом.

Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.

Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.

Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.

Техника

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.

Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.

Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.

Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.

Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.

По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.

Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.

Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей , вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

Разреза мягких тканей.
Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.

Осложнения

После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:

Попаданием инфекции в раневую поверхность.
Некротическими изменениями.
Предынфарктным состоянием.
Нарушением кровообращения в мозгу.
Тромбоэмболией.
Пневмонией.
Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.

Фантомная боль

Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.

Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.

Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.

Инвалидность

После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.

После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.

Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.

Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.

Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.

Показания

Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.

Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:

травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
злокачественные опухоли;
серьезные повреждения нервов;
болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
инфекции, в том числе хронический остеомиелит ;
врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.

При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным

Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.

Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.

В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.

Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.

Основные принципы

Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:

максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
обеспечивают мобильность суставам ступни.

Техника проведения

Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.

Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.

Вычленение пальцев по Гаранжо

Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.

Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.

Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев

Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.

После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.

Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.

Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.

Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.

Экзартикуляция ногтевых фаланг

Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.

Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.

Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.

При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.

Экзартикуляция средних фаланг

Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.

Экзартикуляция пальцев рук

Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.

Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу

Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.

Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.

Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.

Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.

Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.

Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой

Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.

Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.

Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню

При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.

Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.

После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.

Категории

Выбор редакции